子宮肌瘤剔除術后殘留及復發危險因素分析

作者單位：518112 深圳，深圳市龍崗區第二人民醫院婦產科(曠文佳，董晨)；510700 廣州，中山大學附屬第一醫院東院(陳愛月，劉俊)

子宮肌瘤剔除術后殘留及復發危險因素分析

曠文佳陳愛月董晨劉俊

【摘要】目的探討子宮肌瘤剔除術后肌瘤殘留及復發的相關危險因素。方法收集同期行腹腔鏡或開腹子宮肌瘤剔除術并定期隨診408例患者的臨床資料，記錄其一般情況、肌瘤特征、手術方式、術后殘留及復發情況，采用logistic 回歸分析術后肌瘤殘留危險因素，采用Cox回歸模型分析術后復發危險因素。結果腹腔鏡與開腹子宮肌瘤剔除術的術后殘留率、累積復發率比較差異均無統計學 (P均>0.05)。肌瘤數目是子宮肌瘤剔除術后殘留(OR=1.215，95%CI：1.145～1.278，P=0.023)及復發(RR=1.189，95%CI：1.065～1.246，P=0.034)的危險因素；肌瘤類型(肌壁間肌瘤)是術后復發危險因素(RR=4.654，95%CI: 3.865～5.984，P=0.026)；年齡(年齡≥35歲)是術后復發危險因素(RR=2.976，95%CI：2.213～4.509，P= 0.013)。結論腹腔鏡和開腹子宮肌瘤剔除術均是保留子宮的安全、有效的治療方式，腹腔鏡并不增加肌瘤剔除術后的殘留及復發危險，肌瘤數目≥4個是子宮肌瘤剔除術后殘留的主要危險因素，肌瘤數目≥4個、肌壁間肌癌、患者年齡≥35歲是子宮肌瘤剔除術后復發的主要危險因素。

【關鍵詞】子宮肌瘤；肌瘤剔除術；殘留；復發

DOI：10.3969/g.issn.0253-9802.2015.05.010

通訊作者，曠文佳，E-mail:1460466013@qq.com

收稿日期：(2015-01-18)

Analysis of the risk factors for postoperative residue and recurrence in patients with leiomyomaKuangWenjia，ChenAiyue，DongChen，LiuJun.DepartmentofGynaecologyandObstetrics,theSecondPeople’sHospitalofLonggang,Shenzhen518112,China

Correspondingauthor,KuangWenjia，E-mail:1460466013@qq.com

Abstract【s】ObjectiveTo discuss the risk factors for postoperative residue and recurrence in patients with leiomyoma. MethodsClinical data including demographic information, leiomyoma characteristics, surgical approach, postoperative residue and recurrence were recorded from 408 women undergoing laparoscopic (LM) or transabdominal myomectomy (TAM) and regular follow-up. The risk factors for postoperative residue of leiomyoma were assessed by logistic regression analysis, and those for postoperative recurrence were evaluated by Cox regression analysis. ResultsThere were no statistical differences in rates of postoperative residual and cumulative recurrence between LM and TAM (P>0.05).The number of leiomyoma was a risk factor for postoperative residue and recurrence of leiomyoma. The rate of postoperative residue was increased by 0.215 times (OR=1.215, 95%CI: 1.145～1.278, P=0.023) and that of postoperative recurrence was elevated by 0.189 times (OR=1.189, 95%CI:1.065～1.246, P=0.034) when the number of leiomyoma was increased by one. The type of leiomyoma (intramural leiomyoma) (RR=4.654,95%CI:3.865～5.984, P=0.026) and age (≥35 years) (RR=2.976,95%CI:2.213～4.509, P=0.013) were risk factors for postoperative recurrence of leiomyoma. ConclusionsBoth LM and TAM are safe and effective surgical approaches for retaining the uterus of patients with leiomyoma. LM would not increase the rates of postoperative residue or recurrence. The number of leiomyoma is the main risk factor for postoperative residue. The number and type of leiomyoma and patients’ age serve as major risk factors for postoperative recurrence.

【Key words】Uterine myoma; Myomectomy; Residue; Recurrence

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，在育齡婦女中的發病率為20%～25%，隨現今生活方式及環境的改變，其實際發病率更高。最近研究表明，長期暴露于PM 2.5可能是子宮肌瘤的危險因素之一[1]。手術是子宮肌瘤的主要治療方式，大多數子宮肌瘤可經腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(LM)或經腹子宮肌瘤剔除術(TAM)治療。然而，肌瘤剔除術后的殘留及其復發是影響預后的關鍵因素。有關肌瘤剔除術后殘留及其復發的危險因素仍存在爭議，LM術后的肌瘤殘留率及復發率是否高于TAM，仍有待考證。本研究回顧性分析深圳市龍崗區第二人民醫院及中山大學附屬第一醫院東院近年行肌瘤剔除術患者的臨床資料，以期探討肌瘤剔除術后殘留及復發的相關危險因素，現報告如下。

對象與方法

一、研究對象

2009年1月至2011年12月在深圳市龍崗區第二人民醫院及中山大學附屬第一醫院東院同期行子宮肌瘤剔除術并有完整隨訪臨床資料的408例患者。病例納入標準：年齡≤48歲，最大肌瘤直徑≥3 cm，定期隨訪者。排除標準：有子宮肌瘤剔除術史者；有黏膜下子宮肌瘤者；術后病理結果為子宮腺肌瘤或子宮惡性腫瘤者；隨訪時間不足6個月。本研究共納入408例患者，所有納入研究患者均簽署知情同意書，并定期隨診。其中LM 298例，TAM 110例。單發肌瘤，LM 215例(72%，215/298)，TAM 60例(55%，60/110)；多發肌瘤，LM 83例(28%，83/298)，TAM 50例(45%，50/110)。LM和TAM患者的年齡分別為(35.3±4.2)歲、(36.9±5.5)歲，比較差異無統計學意義(P=0.427)。

二、 方法

所有患者術前均行經陰道和(或)經腹B超檢查，以確定肌瘤的數目、大小、類型。收集符合納入及排除標準的所有患者的臨床資料，包括患者的年齡、BMI、孕產次及術中肌瘤特點(肌瘤數目、最大直徑、類型)。術后隨訪方法：患者分別于術后3、6個月，以及此后每6個月隨訪1次，隨訪內容包括月經情況、婦科檢查及盆腔超聲檢查。本研究隨診截止時間為2014年6月31日，平均隨訪29個月，最長隨訪54個月，最短隨訪6個月。

三、評價標準

術后殘留及復發的評價標準：①術后3個月盆腔超聲檢查發現的肌瘤定義為子宮肌瘤剔除術后殘留；②術后3個月盆腔超聲檢查未見異常，而術后6個月盆腔超聲檢查發現的肌瘤定位為子宮肌瘤剔除術后復發。

四、統計學處理

結果

一、子宮肌瘤的臨床特點對術后殘留率及復發率的影響

1. 肌瘤數目

肌瘤剔除數目>4個者術后殘留率為25%(20/80)，肌瘤剔除數目<4個者術后殘留率為7%(23/321)，兩者比較差異有統計學意義(χ2=21.28，P<0.001)。Kaplan-Meier法提示，兩者術后第12、24、36累積復發率分別為38.2%、19.7%， 50.3%、32.5%，57.7%、36.4%，兩者比較差異有統計學意義(χ2=5.02，P=0.023)。

2. 肌瘤最大直徑

剔除肌瘤最大直徑≥5 cm者術后殘留率為7.2%(18/253)，剔除肌瘤最大直徑<5 cm者術后殘留率為5.8%(9/155)，兩者比較差異無統計學意義(χ2=0.266，P=0.606)。Kaplan-Meier法提示，兩者術后第12、24、36個月累積復發率分別為22.4%、19.7%，28.9%、24.6%，35.7%、29.6%，兩者比較差異無統計學意義(χ2=3.840，P>0.05)。

3. 肌瘤類型

分為漿膜下肌瘤、肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤合并肌壁間肌瘤。漿膜下肌瘤、肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤合并肌壁間肌瘤剔除術后殘留率分別為5.7%(6/105)、6.3%(15/238)、7.7%(6/65)，組間比較差異無統計學意義(χ2=0.83，P=0.660)。Kaplan-Meier法提示，漿膜下肌瘤、肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤合并肌壁間肌瘤術后第12、24、36個月累積復發率分別為20.0%、24.8%、21.5%，23.8%、34.5%、27.7%，33.3%、38.7%、35.4%，肌壁間肌瘤累積復發率與漿膜下肌瘤及漿膜下肌瘤合并肌壁間肌瘤比較差異有統計學意義(χ2=3.991，P=0.046)。

4. 患者年齡因素

年齡≥35歲的患者及年齡<35歲患者肌瘤剔除術后殘留率分別是8.9%(27/302)、8.5%(9/106)，兩者比較差異無統計學意義(χ2=0.020, P=0.888)。Kaplan-Meier法提示，兩者術后第12、24、36個月累積復發率分別為28.7%、23.1%，35.4、26.8%，48.5%、35.7%，兩者比較差異有統計學意義(χ2=7.880, P=0.005)。

二、不同手術方式對術后殘留率、復發率的影響

LM與TAM比較，術后肌瘤殘留率分別為8.4%(25/298)、7.3%(8/110)，兩者比較差異無統計學意義(χ2=0.135, P=0.714)。Kaplan-Meier法提示，兩者術后第12、24、36個月的累積復發率分別為25.7%、20.4%， 47.8%、40.4%，52.3%、45.6%，兩者比較差異無統計學意義(χ2=1.322, P=0.250)。

三、 影響術后殘留及復發的危險因素

術后殘留的危險因素分析(logistic 回歸)結果顯示：患者的年齡、初潮年齡、孕產次、BMI、最大肌瘤直徑、肌瘤類型、手術方式均不是增加術后殘留的影響因素(P均>0.05)；肌瘤數目是術后殘留的影響因素(OR=1.215，95%CI：1.145～1.278，P=0.023)；肌瘤數目≥4個時，OR=3.764，95%CI：2.579～5.387，P=0.012。

術后復發率危險因素分析(Cox回歸)結果顯示，患者的初潮年齡、孕產次、BMI、肌瘤最大直徑、手術方式均不是術后復發率增加的影響因素(P>0.05)；肌瘤數目≥4個、肌壁間肌瘤、年齡≥35歲是子宮肌瘤術后復發的危險因素，見表1。

表1影響子宮肌瘤剔除術后復發率的危險因素

項 目RR值95%CIP值肌瘤數目1.1891.065～1.2460.034肌瘤數目≥4個3.0762.354～3.5090.028肌瘤類型肌壁間肌瘤4.6543.865～5.9840.026患者年齡≥35歲2.9762.213～4.5090.013

討論

癥狀性子宮肌瘤的手術治療包括全子宮切除術、次全子宮切除術及子宮肌瘤剔除術。全子宮切除術雖可解決術后殘留及復發的問題，但患者喪失生育能力及失去器官完整性，因此并不適用于所有患者。而LM及TAM可彌補全子宮切除術的不足，但術后殘留及復發卻是最受關注的臨床問題。

本研究提示，肌瘤數目是影響LM及TAM術后子宮肌瘤殘留的因素，肌瘤數目、肌瘤類型(肌壁間肌瘤)、年齡是影響復發的因素，而肌瘤大小不是影響術后殘留率及復發率的因素。Radosa等[2]研究認為，多發性肌瘤、年齡30～40歲是術后復發的高危因素。Obed等[3]研究認為，多發性子宮肌瘤、子宮肌瘤家族史是術后肌瘤復發的危險因素，而妊娠及口服避孕藥是肌瘤復發的保護因素。田玉翠等[4]研究認為肌瘤數目是影響術后殘留、復發的因素，肌壁間肌瘤剔除術后復發率高于漿膜下肌瘤。不同的研究中，肌瘤殘留、復發危險因素不盡相同，但以上的研究均認為肌瘤數目是影響肌瘤剔除術后復發的因素。多發性子宮肌瘤剔除時可能因肌瘤數目多，手術時可能遺留極微小肌瘤，術后復查時發現肌瘤殘留，或者術后復查時未能發現，以后逐漸長大，被認為是肌瘤復發。也可能是多發性子宮肌瘤患者，因自身體質問題比單發子宮肌瘤患者更容易發生子宮肌瘤，因此，肌瘤剔除后，復發肌瘤概率高于單發者。本研究提示，年齡≥35歲是術后復發的危險因素，可能是因為隨年齡增長，子宮受激素作用的累積時間增加，且妊娠機會下降，因此肌瘤殘留及復發機會增多。

LM及TAM均具有不同的手術學優勢：LM對單發、漿膜下、前壁、較為表淺的肌壁間肌瘤，具有創傷小、術中出血少、術后盆腔黏連少，恢復快等優勢；TAM操作簡單，對后壁肌瘤及嵌入較深的肌壁間肌瘤具有明顯的優勢。單發及漿膜下子宮肌瘤應以LM為首選治療方式，而多發肌瘤及嵌入較深的肌壁間肌瘤應在術前充分評估手術難度及術者的手術水平后，考慮是否選擇LM[5]。目前，隨著腹腔鏡的普及，腹腔鏡下縫合技術的提高，LM的適應證正在不斷擴大。

目前，關于LM術后肌瘤殘留及復發率是否高于TAM仍存在爭議。田玉翠、閆莉、Chang等[4,6-7]認為，LM與TAM比較，術后殘留率及復發率差異無統計學意義。Desai等[8]報道，LM術后復發率高于TAM。李孟慧等[9]報道LM與TAM術后復發率比較差異無統計學意義，但其術后殘留率高于TAM。一般認為，腹腔鏡較開腹手術缺乏觸感，術中容易殘留位置較深的肌壁間小肌瘤，因此增加了術后殘留及復發的風險。本研究中，LM與TAM術后殘留率、復發率比較差異均無統計學意義。可能與術者對手術指征的嚴格把握，對手術方式的恰當選擇，熟練的手術技巧及術前B超準確評估有關。但是，本研究中TAM中多發肌瘤者比例較高，從另一方面說明肌瘤數目越多，選擇TAM的機會越大，選擇上存在一定的偏倚，這種偏倚可能會造成LM與TAM術后殘留率、復發率差異比較無統計學意義的假象。

綜上所述，子宮肌瘤剔除術后的殘留及復發是常見的臨床問題，其影響因素較多，在術前準確的超聲檢查，手術指征的嚴格把握及術者熟練的腔鏡技術前提下，LM與TAM相比，并不增加肌瘤的殘留率及復發率，且可減少創傷。因此，合理選擇手術方式，術后嚴密隨訪，對肌瘤殘留、復發的診斷、治療及預防具有重要意義。

參考文獻

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(本文編輯：林燕薇)

臨床研究論著