經骨髓細胞形態學檢查確診內臟利什曼病一例

經骨髓細胞形態學檢查確診內臟利什曼病一例

王哲徐倩付建珠趙亞玲張昕孫立娜田明杰

【摘要】內臟利什曼病又名黑熱病，是通過中華白蛉叮咬而傳播的慢性地方性傳染病，屬人畜共患疾病，目前臨床上已較少見，極易誤診。其臨床表現主要為不規則發熱，肝、脾、淋巴結腫大以及貧血等。該文報道1例以不規則發熱、肝與脾腫大及全血細胞減少為主要表現的內臟利什曼病患兒，于其骨髓涂片中發現利什曼原蟲的無鞭毛體，遂確診，給予葡萄糖酸銻鈉治療后，患兒病情好轉，肝、脾明顯縮小，血常規及骨髓象恢復正常。因此，骨髓細胞形態學檢查對于診斷內臟利什曼病極為重要。

【關鍵詞】內臟利什曼病；脾腫大；骨髓；利什曼原蟲

收稿日期：(2015-05-14)

DOI：10.3969/g.issn.0253-9802.2015.10.016

One case of visceral leishmaniasis diagnosed by bone marrow cell morphological examinationWangZhe,XuQian,FuJianzhu,ZhaoYaling,ZhangXin,SunLina,TianMingjie.ClinicalLaboratory,theFirstHospitalofBaoding,Baoding071000,China

Correspondingauthor,TianMingjie,E-mail:2530135881@qq.com

Abstract【】Visceral leishmaniasis, also known as Kala-azar, is a chronic endemic infectious disease caused by phlebotomus chinensis, which can infect both human and animals. At present, it is rarely reported in clinical practice and likely to be misdiagnosed. This disease is clinically manifested with irregular fever, hepatosplenomegaly, lymphadenopathy and anemia, etc. In this paper, we reported one suspected case of Kala-azar presenting with fever, hepatosplenomegaly and pancytopenia. The diagnosis was confirmed by identifying Leishmania donovani amastigotes through bone marrow smears. After treated with sodium stiboglucinate, the child was improved. The size of liver and spleen was significantly reduced and routine blood and bone marrow examinations revealed normal outcomes. Consequently, bone marrow cell morphological examination is of significance in the diagnosis of visceral leishmaniasis.

【Key words】Visceral leishmaniasis; Splenomegaly; Marrow; Leishmania amastigote

內臟利什曼病又名黑熱病，是由杜氏利什曼原蟲無鞭毛體寄生在包括人在內的哺乳動物的巨噬細胞而引起的人畜共患病[1]。內臟利什曼病是通過中華白蛉傳播的慢性地方性傳染病，我國于50年代已基本消滅該病，目前本病在臨床上已較少見，易被誤診，近年在新疆維吾爾自治區、甘肅省、內蒙古自治區等地偶有散發報道。現筆者報道1例久居甘肅省、發病后到河北省保定市第一醫院就診并經骨髓細胞形態學檢查確診的內臟利什曼病病例。

病例資料

一、主訴及病史

患兒女，9歲，原籍河北省保定市，出生后隨父母遷至甘肅省隴南市生活。因發熱3 d，全血細胞減少2 d于2014年11月17日入保定市第一醫院就診。患兒于入院前3 d無明顯誘因出現不規則發熱，體溫最高達41℃，無寒戰，伴有咳嗽、咳痰、乏力，同時伴有腹脹、食欲差，于隴南市當地醫院接受抗感染治療無效。2 d前患兒于當地醫院行血常規檢查示血紅蛋白71.2 g/L、紅細胞2.98×1012/L，白細胞1.8×109/L、中性粒細胞0.35、淋巴細胞0.60、血小板52.7×109/L，尿常規隱血試驗(++)，考慮“不排除惡性血液病可能”，為進一步明確診斷遂來保定市第一醫院就診，并以“全血細胞減少原因待查”收入院。患兒既往身體健康，家族史無特殊。

二、體格檢查

體溫35.7℃，脈搏92次/分，呼吸21次/分，血壓75/55 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。發育正常，營養良好，自動體位，神志清晰，查體合作。貧血貌，全身皮膚、黏膜無皮疹、紅斑，無黃染及出血點，未觸及淺表淋巴結，咽部充血，扁桃體輕度腫大，頸部對稱，無抵抗、強直，甲狀腺無腫大，無結節。胸廓對稱無畸形，雙側呼吸運動對稱，胸廓擴張度正常，胸骨輕壓痛，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音。心前區無震顫，無隆起及凹陷，心尖搏動位置正常，心率92次/分，心律整齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音及早搏音。腹部平坦柔軟，未見胃腸型或蠕動波，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝臟增大，于肋下3 cm可觸及，質地中等，表面光滑，無壓痛。脾臟增大，甲乙線8 cm、甲丙線10 cm、丁戊線3 cm，質地中等，表面光滑，無壓痛。腹部叩診鼓音，移動性濁音陰性，腎區無叩擊痛，腹部未聞及血管雜音，腸鳴音正常。雙下肢輕度水腫。神經系統檢查未見明顯異常。

三、實驗室及輔助檢查

血常規：血紅蛋白72 g/L，紅細胞2.72×1012/L，白細胞1.23×109/L，中性粒細胞0.30，淋巴細胞0.60，血小板43.0×109/L。尿常規：隱血試驗(++)；肝功能：白蛋白18.6 g/L，球蛋白43.6 g/L，白蛋白與球蛋白比值(A/G)0.43，IgG 41.63 g/L，ALT及AST均正常。腎功能正常。ESR:40 mm/h。凝血4項：凝血酶原時間 13.7 s，活化部分凝血酶時間45.3 s，纖維蛋白原104.4 mg/dl，凝血酶時間19.6 s，CRP 17.8 ng/L,降鈣素原3.90 ng/ml，鐵蛋白219.4 ng/ml，血清葉酸及維生素B12正常。乙型病毒性肝炎(乙肝)5項: HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc均陰性，丙型病毒性肝炎抗體、抗HIV抗體、梅毒抗體、EB病毒抗體、風疹病毒抗體、巨細胞病毒抗體、抗核抗體譜均陰性。肥達反應及外斐反應均陰性。腹部CT示脾體積增大，局部與肝實質分界不清，脾下緣超過髂前上棘水平(圖1A)。血培養：血細菌、真菌、厭氧菌培養均陰性，骨髓流式細胞術:粒系比例減少，CD64強表達，不排除感染可能；骨髓象：增生活躍，部分中性分葉核粒細胞胞漿可見中毒顆粒，紅細胞大小不等，呈緡錢狀排列，漿細胞比例增多，血小板少見；骨髓涂片：網狀細胞胞漿可見特征性杜氏利什曼原蟲無鞭毛體即利杜小體(圖1C)。染色體：46,XX[20]。診斷為內臟利什曼病。

四、治療及轉歸

給予患兒美羅培南抗感染，在輸注紅細胞、新鮮血漿及人血白蛋白等對癥支持治療基礎上應用治療利什曼病的特效藥物——葡萄糖酸銻鈉避光靜脈滴注，600 mg/d，共15日。經治療后患兒體溫恢復正常且恒定，脾較前明顯縮小，治療1個月后復查血常規：血紅蛋白 110 g/L、紅細胞4.11×1012/L，白細胞 3.97×109/L、中性粒細胞0.38、淋巴細胞0.49、血小板 186×109/L。肝、腎功能均恢復正常，腹部CT顯示脾較前明顯縮小(圖1B)。患兒病情好轉后出院。于2015年2月15日隨訪，患兒血常規及骨髓象均正常。

圖1　本例內臟利什曼病患兒腹部CT及骨髓涂片

A:治療前腹部CT可見脾增大；B：治療后可見脾較前縮小；C：治療前骨髓象(瑞氏染色，×1 000)，箭頭所指為散落于巨噬細胞外的利杜小體

討論

內臟利什曼病的患者和病犬是本病的傳染源，人體感染杜氏利什曼原蟲后，其無鞭毛體在巨噬細胞內繁殖，使巨噬細胞大量破壞和增生，其臨床表現主要為不規則發熱，肝、脾、淋巴結腫大以及貧血等[1]。華北地區在1958年以后黑熱病病例已較鮮見，故本病極易誤診[2]。本例現住甘肅省隴南市，此區是我國目前黑熱病的散發區之一，故其屬河北省保定市的輸入性病例[3]。本例內臟利什曼原蟲病的相關表現為：①不規則發熱，體溫最高達40℃以上；②消瘦，肝、脾腫大，A/G為0.43；③全血細胞減少。上述臨床表現易被誤診為惡性血液病。本例診斷的關鍵是骨髓涂片發現利杜小體。利杜小體特征為：原蟲胞質呈淡藍色或深藍色，內有一個較大圓形核，呈紅色或淡紫色，動基體位于核旁，著色較深，細小呈桿狀。本例利什曼原蟲部分位于巨噬細胞內，部分散落于細胞外。利什曼原蟲需與馬爾尼菲青霉、組織胞漿菌、瘧原蟲等相鑒別。馬爾尼菲青霉為真菌，細胞呈臘腸型，具有橫隔，胞壁過碘酸雪夫染色為紅色，胞漿不著色；組織胞漿菌為真菌，呈圓形或卵圓形，部分區域形似莢膜，過碘酸雪夫染色胞壁紅色且清楚，胞漿不著色；瘧原蟲經瑞氏染色后，核呈紫紅色，胞質為天藍至深藍色，瘧色素呈棕黃色、棕褐色或黑褐色[4-5]。

內臟利什曼病患者發熱期及間隙期的骨髓涂片均可見利什曼原蟲，有助于確診，對于高度疑診病例，應及時行骨髓形態學檢查。在診斷過程中也應緊密聯系臨床，對來自流行病區的有不規則發熱、進行性肝、脾腫大及全血細胞減少的患者，在排除常見病外，應考慮本病。另外，國外有研究顯示，兒童利什曼原蟲感染與兒童白血病發病密切相關，故應重視兩者之間的相互聯系[6-7]。

參考文獻

[1]Hernández L, Montoya A, Checa R, Dado D, Gálvez R, Otranto D, Latrofa MS, Baneth G, Miró G.Course of experimental infection of canine leishmaniosis: follow-up and utility of noninvasive diagnostic techniques.Vet Parasitol,2015,207(1-2):149-155.

[2]Ali N, Hussain S.Leishmania donovani bodies in bone marrow. Clin Case Rep，2014,2(5):238-239.

[3]藺金軍,梁豐鵬.10例黑熱病患者骨髓細胞組織形態和臨床特點.中華血液學雜志，2008，29(3):211-212.

[4]柳瑋華,周小鴿,張淑紅.骨髓穿刺診斷黑熱病3 例及臨床病理分析.臨床和實驗醫學雜志，2014,13(9):767-769.

[5]Zhao S, Li Z, Zhou S, Zheng C, Ma H. Epidemiological Feature of Visceral Leishmaniasis in China, 2004-2012. Iran J Public Health, 2015,44(1):51-59.

[6]de Vasconcelos GM, Azevedo-Silva F, Dos Santos Thuler LC, Pina ET, Souza CS, Calabrese K, Pombo-de-Oliveira MS.The concurrent occurrence of Leishmania chagasi infection and childhood acute leukemia in Brazil.Rev Bras Hematol Hemoter，2014,36(5):356-362.

[7]Nafil H, Tazi I, Mahmal L. Association of acute lymphoblastic leukaemia and visceral leishmaniasis. Ann Biol Clin (Paris),2011,69(6):729-731.

(本文編輯：洪悅民)

綜合病例報告

作者單位：314000 嘉興，嘉興市婦幼保健院小兒外科