大骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死的療效評(píng)價(jià)

張旭，梁君，桑奔

急性腦梗死是神經(jīng)系統(tǒng)的常見(jiàn)病，10%～15%為大面積腦梗死，大面積腦梗死通常是指頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干或皮層支的完全性卒中，表現(xiàn)為病灶對(duì)側(cè)完全性偏癱、偏身感覺(jué)障礙及向病灶對(duì)側(cè)的凝視麻痹，可有頭痛和意識(shí)障礙，并呈進(jìn)行性加重。大面積腦梗死可導(dǎo)致廣泛水腫、顱內(nèi)壓升高，病情急劇惡化，甚至死亡，病變廣泛，迅速造成顱內(nèi)高壓危象，危及生命。目前大面積腦梗死患者腦組織損傷嚴(yán)重，臨床病死率、致殘率很高。針對(duì)大面積腦梗死目前可選擇手術(shù)治療或內(nèi)科保守治療。以往內(nèi)科治療原則是改善局部供血，降低缺血程度，減輕腦水腫，主要治療手段是脫水降顱壓、溶栓、神經(jīng)保護(hù)等，但大多數(shù)患者的病情仍進(jìn)行性惡化并出現(xiàn)腦疝危及生命，保守治療患者的死亡率高達(dá)80%[1]。大面積腦梗死一旦形成，表現(xiàn)為病情進(jìn)行性加重。內(nèi)科治療雖對(duì)部分患者有效，但對(duì)相當(dāng)部分患者無(wú)效，需行去骨瓣減壓術(shù)。我科自2012年1月-2015年1月共收治急性大面積腦梗死患者71例。其中行手術(shù)治療者41例，內(nèi)科保守治療30例。本文旨在討論兩種治療方式患者的生存率及術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)估。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)性選擇2012年1月-2015年1月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科及神經(jīng)內(nèi)科收治的71例大面積腦梗死患者，其中男37例，年齡49～82歲，平均（61.3±8.6）歲，女34例，年齡48～78歲，平均（60.2±7.5）歲。所有入選患者均存在大面積腦梗死，腦梗死范圍超過(guò)同側(cè)大腦半球的2/3或者是1/2則可診斷成大面積腦梗死，所有患者均建議行手術(shù)治療，患者家屬同意手術(shù)者41例為手術(shù)治療組，拒絕手術(shù)要求保守治療者30例為內(nèi)科保守對(duì)照組，對(duì)兩組資料進(jìn)行回顧性研究比較兩組患者的年齡、性別及疾病癥狀等方面，差異無(wú)顯著性（P＞0.05）（表1）。

表1 71例患者的一般資料

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 根據(jù)顱腦計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）所見(jiàn)：①對(duì)于大面積大腦梗死，手術(shù)采用全身麻醉，患者取平臥位，患側(cè)朝上，采用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，游離皮瓣時(shí)，注意保護(hù)好顳淺動(dòng)脈，大骨瓣開(kāi)顱，前方位于發(fā)際內(nèi)近中線，后方達(dá)頂結(jié)節(jié)，向下延伸達(dá)顱中窩底，去除骨瓣，并咬除顳骨達(dá)顳窩，四周硬膜懸吊，星形剪開(kāi)硬腦膜即見(jiàn)到向外疝出的梗死腦組織，將顳肌覆蓋于腦表面，其邊緣與硬腦膜作減張縫合。②對(duì)于大面積小腦梗死的手術(shù)治療，全身麻醉后患者取俯臥位，取枕下正中切口，切除雙側(cè)枕骨鱗部，上方達(dá)橫竇，外側(cè)達(dá)乙狀竇，向下咬開(kāi)枕骨大孔，咬除寰椎后弓約1 cm，剪開(kāi)硬腦膜，對(duì)疝出的梗死小腦組織給予切除，縫吊硬膜。所有手術(shù)治療均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，以減少手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)差異帶來(lái)的結(jié)果誤差。

1.2.2 內(nèi)科治療方法 根據(jù)病情給予脫水，防治感染，對(duì)癥支持，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等藥物治療，并治療原發(fā)病，經(jīng)臨床醫(yī)師評(píng)測(cè)可以進(jìn)行康復(fù)鍛煉等綜合治療。根據(jù)患者的發(fā)病類(lèi)型、機(jī)制、臨床反應(yīng)、病程等方面制定針對(duì)性的治療方案，主要治療方法是控制顱內(nèi)壓，降低腦水腫，防止形成腦疝，治療時(shí)需要適當(dāng)使用利尿劑或激素進(jìn)行治療，并且酌情添加腦細(xì)胞活化劑。部分嚴(yán)重患者給予血管擴(kuò)張劑，控制血壓及亞低溫治療，保護(hù)腦神經(jīng)功能。

1.3 觀察指標(biāo)和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按照格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow Outcome Scale，GOS）標(biāo)準(zhǔn)判定療效[2]。Ⅴ級(jí)：恢復(fù)良好，恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷。Ⅳ級(jí)：輕度殘疾，殘疾但可獨(dú)立生活；能在保護(hù)下工作。Ⅲ級(jí)：重度殘疾，清醒，殘疾，日常生活需要人照料。Ⅱ級(jí)：植物生存，僅有最小反應(yīng)（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開(kāi)）。Ⅰ級(jí)：死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用軟件SPSS 16.0對(duì)此次實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，各組數(shù)據(jù)之間是否存在顯著性差異，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，用χ2對(duì)比計(jì)數(shù)資料，P＜0.05認(rèn)為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

根據(jù)GOS進(jìn)行臨床評(píng)分，手術(shù)治療組與內(nèi)科保守對(duì)照組相比較，死亡率明顯降低（χ2=4.522，P=0.02）。手術(shù)治療組術(shù)后3個(gè)月和12個(gè)月隨訪結(jié)果，較內(nèi)科保守對(duì)照組發(fā)病3個(gè)月和12個(gè)月隨訪結(jié)果，患者生活質(zhì)量提高明顯（χ2=6.437，P=0.03）。而兩組之間住院天數(shù)，并發(fā)肺部感染、泌尿系感染、深靜脈血栓形成、消化道出血、壓瘡和心臟疾患的差異無(wú)顯著性（表2）。

表2 兩組臨床資料的比較

本次研究中手術(shù)治療組中60歲以上的手術(shù)患者21例，12個(gè)月后存活12例，死亡9例，死亡率占42.86%；年齡在60歲以下的手術(shù)患者20例，12個(gè)月后存活18例，死亡2例，死亡率占10%，手術(shù)治療組中60歲以上患者死亡率比60歲以下患者要高（χ2=5.634，P=0.04）。但是，60歲以上的內(nèi)科保守治療組的死亡率是84.21%，60歲以上老年手術(shù)治療組患者和60歲以上老年內(nèi)科保守治療組患者相比較，老年患者手術(shù)后的死亡率降低（χ2=7.496，P=0.02）。

同時(shí)將手術(shù)治療組患者根據(jù)發(fā)病后行去骨瓣減壓手術(shù)時(shí)間分成兩組，12 h內(nèi)為早期手術(shù)組，超過(guò)12 h為晚期手術(shù)組，比較兩組患者死亡率發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)組25例，3個(gè)月內(nèi)死亡4例，12個(gè)月后1例因腦積水并肺部感染加重死亡，死亡率為20%；晚期手術(shù)組16例，3個(gè)月內(nèi)死亡6例，死亡率為37.5%。晚期手術(shù)組死亡率明顯高于早期手術(shù)組，比較差異具有顯著性（χ2=4.055，P=0.03）。

3 討論

大面積腦梗死的定義目前仍然比較模糊，它的定義通常是根據(jù)臨床表現(xiàn)，典型的臨床過(guò)程及神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)現(xiàn)來(lái)確定[3]。多由頸動(dòng)脈系統(tǒng)或椎動(dòng)脈系統(tǒng)中主要供血血管病變所致。其病情重、進(jìn)展快、預(yù)后差，而且治療困難，目前尚沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明有效的內(nèi)科治療措施[4]。外科治療方式中使用最多的是去骨瓣減壓術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓手術(shù)可以快速地，最大程度地緩解顱高壓危象，最大限度地挽救缺血半暗帶的腦組織，從而減少腦組織的損害，改善神經(jīng)功能的預(yù)后。目前去骨瓣減壓術(shù)可降低惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死患者的死亡率已得到大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可，打斷顱內(nèi)壓增高引起缺血、缺氧，缺血、缺氧又引起顱內(nèi)壓增高的惡性循環(huán)[5-6]。

本次研究表明手術(shù)組治療效果、死亡率及長(zhǎng)期生活質(zhì)量均較保守組改善明顯，大面積腦梗死行大骨瓣減壓術(shù)在提高患者存活率的有效性方面是值得肯定的。Subramaniam等[7]對(duì)1970年以后MEDLINE和EMBASE中收錄的有關(guān)大骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死的臨床報(bào)道的綜合分析顯示，216個(gè)病例的總體存活率達(dá)77.3%。Jüttler等[8]在德國(guó)進(jìn)行第一個(gè)前瞻性、多中心、隨機(jī)、對(duì)照的大面積腦梗死的臨床試驗(yàn)研究，手術(shù)患者30 d的死亡率是12%，保守治療組患者的死亡率是53%，研究表明去骨瓣減壓手術(shù)顯著降低了死亡率。大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗死后早期死亡的最常見(jiàn)原因是伴有中線移位和小腦幕切跡疝的急性腦腫脹。死亡率降低是由于阻止了腦疝的發(fā)生，腦組織從一個(gè)封閉的腔變成一個(gè)開(kāi)放的腔。

本研究手術(shù)組死亡率是26.83%，保守治療組的死亡率是76.66%，手術(shù)組和保守治療組在死亡率比較，手術(shù)組的總體死亡率比保守治療組有降低。按年齡分組之后，60歲以下的手術(shù)組患者的死亡率是10%，60歲以下保守治療組的死亡率是63.63%，兩組死亡率比較差異有顯著性。手術(shù)組60歲以上患者的死亡率是42.86%，60歲以上的保守治療組的死亡率是84.21%，無(wú)論總體比較還是以年齡分組比較，手術(shù)組的患者死亡率比保守治療組的死亡率明顯降低，但是60歲以下的患者無(wú)論在手術(shù)組還是保守治療組的死亡率都比60歲以上的患者低，說(shuō)明相對(duì)年輕患者生存率較高，無(wú)論總體比較還是以年齡分組比較，手術(shù)組的患者死亡率比保守治療組的死亡率明顯的降低，本組研究與以往的研究相一致，大面積腦梗死后行去骨瓣減壓術(shù)能夠降低患者的死亡率。

決定大面積腦梗死手術(shù)效果和術(shù)后功能恢復(fù)的一個(gè)關(guān)鍵因素是手術(shù)時(shí)機(jī)的把握。很多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)去骨瓣減壓術(shù)可以改善腦灌注并能減少最后腦梗死的容積[9]。但是只有在腦梗死早期進(jìn)行該手術(shù)才有這樣的效果。由Hofmeijer等[10]進(jìn)行的大鼠大腦中動(dòng)脈閉塞后實(shí)施延遲的去骨瓣減壓手術(shù)的試驗(yàn)，試驗(yàn)結(jié)果表明受損傷組織的容積增加，腦血流量在損傷的半暗帶區(qū)減少，說(shuō)明了延遲的去骨瓣減壓手術(shù)對(duì)大面積的腦梗死沒(méi)有益處。Schwab等[11]報(bào)道，大面積腦梗死患者在發(fā)病24 h內(nèi)進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)，其病死率為16%；發(fā)病24 h后進(jìn)行手術(shù)者其病死率為34%；這與本研究的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)結(jié)果相當(dāng)，但是對(duì)于時(shí)間窗的確定還是有困難的，應(yīng)密切觀察病情變化，根據(jù)患者神經(jīng)系統(tǒng)體征，GCS評(píng)分，連續(xù)CT檢查和顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)等項(xiàng)目進(jìn)行綜合分析以決定最適合的手術(shù)時(shí)機(jī)。目前認(rèn)為這取決于腦疝的存在與否，在腦疝出現(xiàn)之前和腦疝早期進(jìn)行手術(shù)，能夠明顯改善患者的預(yù)后。去骨瓣減壓術(shù)可以減輕由梗死腦組織引起的占位效應(yīng)，緩解顱高壓，防止腦疝形成，從而搶救患者生命。盡管去骨瓣減壓術(shù)可以降低大面積腦梗死患者的死亡率，但是到底哪些患者能從該手術(shù)中獲益最大目前仍然不清楚。怎樣改善術(shù)后患者的生活質(zhì)量也是目前爭(zhēng)議較大的一個(gè)問(wèn)題。手術(shù)后患者生活質(zhì)量的影響或許將是手術(shù)所帶給我們改善死亡率后又要面對(duì)的一個(gè)重要問(wèn)題。

大面積腦梗死術(shù)后處理很關(guān)鍵，主要是給予腦神經(jīng)保護(hù)劑、積極治療原發(fā)病、加強(qiáng)全身支持治療，防止并發(fā)癥的發(fā)生以及早期給予高壓氧、康復(fù)鍛煉等綜合治療。有文獻(xiàn)報(bào)道，去骨瓣減壓聯(lián)合內(nèi)科治療能改善患者預(yù)后[12]。大面積腦梗死時(shí)常繼發(fā)嚴(yán)重腦水腫，顱內(nèi)壓顯著升高。目前，對(duì)腦水腫的處理仍以20%甘露醇脫水為首選，不良反應(yīng)主要是腎功能損害。若降顱壓效果不理想或有相對(duì)禁忌證時(shí)，可加用利尿劑，常用藥物為呋塞米。在提高晶體滲透壓的同時(shí)，亦可適當(dāng)加用膠體滲透壓的藥物，臨床上最常用的是人血白蛋白。有人認(rèn)為發(fā)熱與卒中患者預(yù)后不良有很強(qiáng)的聯(lián)系[13]。臨床上，亞低溫治療已應(yīng)用于治療腦外傷及卒中。李新立等[14]應(yīng)用顱腦降溫治療儀治療92例大面積腦梗死患者，結(jié)果顯示亞低溫治療可降低大面積腦梗死患者的病死率，改善神經(jīng)功能。亞低溫可通過(guò)多種機(jī)制來(lái)保護(hù)腦組織，有可能成為治療大面積腦梗死的有效方法。近年很多研究均提出腦梗死后早期康復(fù)治療和有無(wú)后遺癥有很大關(guān)系，早期康復(fù)的目的在于預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮及被動(dòng)肢體位置。

大面積腦梗死患者多合并有基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病、高脂血癥等，在病情允許的情況下，應(yīng)完善血脂、血糖、心臟彩超、心電圖、頭頸部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）等檢查，了解患者發(fā)生大面積腦梗死的原因，并根據(jù)病因進(jìn)行相應(yīng)的預(yù)防性治療及盡早康復(fù)治療，本組病例由于經(jīng)濟(jì)或其他原因未能進(jìn)行全面的檢查。

總之，大面積腦梗死患者病情重，進(jìn)展快，病死率和致殘率高，大骨瓣減壓術(shù)是治療大面積腦梗死較為有效的手段，只要把握好手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)，就可以很好地采用手術(shù)治療的方式提高患者的生存率，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，提高生存質(zhì)量。去骨瓣減壓術(shù)手術(shù)方式較為簡(jiǎn)單，不需要特殊的手術(shù)設(shè)備，且治療效果顯著，值得臨床上廣泛推廣和應(yīng)用。

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