成人暴發性心肌炎患者的護理體會

范玉菲++鄒海英++王詠梅+徐靜

[關鍵詞]暴發性心肌炎；病情觀察；護理

中圖分類號：R542.2+1

文獻標識碼：B 文章編號：1009-816X（2015）05-0426-02

病毒性心肌炎是指嗜心肌性病毒感染引起的心肌非特異性炎癥病變；從心肌局灶性炎癥引起的無癥狀心肌炎到心肌彌漫性炎癥引起的暴發性心肌炎（fulminant myocaritis，FM）臨床表現各異，短時間內病情急劇進展，出現心源性休克，急性充血性心力衰竭、嚴重心律失常及阿斯綜合征等，病情惡化快，病死率達90%以上。對暴發性心肌炎患者的早期診斷、早期救治，開展有效的護理是提高搶救成功率、降低死亡率的關鍵。我院自2005年1月至2012年12月收治30例暴發性心肌炎患者，現將護理體會報道如下。

1.資料與方法

1.1.一般資料：2005年1月至2012年12月我科住院的暴發性心肌炎患者30例，其中男16例，女14例，年齡21-35歹，平均（22.33±7.62）歲，全部患者經血液生化及心肌損傷標志物檢查、臨床表現、心電圖改變、X線檢查、超聲心動圖檢查診斷為暴發性心肌炎。暴發性心肌炎診斷標準：根據我國1999年制訂的病毒性心肌炎（VMC）臨床診斷標準。

1.2.結果：本組30例暴發性心肌炎患者通過醫護人員的精心護理和救治，21例治愈（70.00%），9例死亡（30.00%）。其中15例患者發生惡性心律失常及血流動力學改變行氣管插管后轉ICU治療，治療過程中有11例患者植入臨時起搏器，7例患者使用體外膜肺氧合（ECMO），7例患者主動脈球囊反搏術（IABP）輔助，其中有11例患者在ICU治療后病情穩定轉回病房繼續治療，最后痊愈出院。

2.病情觀察與護理

2.1.加強生命體征監護：嚴密觀察患者病情變化，每位患者均給予心電監護，每30分鐘巡視一次，聽取患者主訴，觀察有無胸悶、氣急等癥狀，觀察生命體征、心電圖的變化，準確記錄24小時出入量，注意觀察患者電解質情況，并做好詳細護理記錄。床旁備齊搶救物品，如除顫儀，簡易呼吸球囊。一旦發生并發癥，按相應流程進行搶救。本組病例中30例患者心肌肌酸激酶（CK-MB）陽性14例，心肌肌鈣蛋白I（cTnl）陽性26例，C反應蛋白（CRP）陽性12例，有19例出現2：1以上的房室傳導阻滯，有11例ST段呈心肌梗死樣改變，1例有頻發期前收縮，1例有病態竇房結綜合征表現，10例有束支傳導阻滯，16例在病程中出現室性心動過速或心室顫動，表現為面色蒼白、胸悶、胸痛、氣急、乏力。均及時發現并匯報醫生，積極配合處理。另外輔助檢查對暴發性心肌炎患者的診斷至關重要，在工作中應及時準確的了解患者各項檢查檢驗報告，發現異常及時匯報醫生。本組有15例患者積極搶救后行氣管插管送ICU繼續治療。

2.2.并發癥的觀察與護理：

2.2.1.心力衰竭和心源性休克：患者出現胸悶氣促、突發呼吸困難，紫紺，咳粉紅色泡沫樣痰等癥狀，肺部大量干濕音，心率加快、血壓降低，肢端濕冷。本組病例中出現此癥狀有18例。立即予半臥位或坐位，高流量吸氧，氧氣濕化瓶用20%-30%酒精濕化，必要時行氣管插管、呼吸機輔助呼吸，保持呼吸道通暢。遵醫囑正確使用血管活性藥物及強心利尿藥，嚴密觀察意識及生命體征變化，及早發現休克癥狀，進行抗休克治療。本組患者經上述對癥處理后心力衰竭、休克癥狀改善。

2.2.2.惡性心律失常：患者出現乏力、胸悶、心悸、暈厥、意識喪失等癥狀，心臟聽診和心電圖檢查可以診斷。本組患者中，有高度房室傳導阻滯19例、室性心律失常16例、阿斯綜合征8例。一旦發生立即行胸外心臟按壓、除顫等復蘇搶救。正確使用抗心律失常藥物，注意藥物毒副作用，及時評估藥物療效，并做好記錄。植入臨時起搏器的患者，要注意觀察心率與心律的變化，加強巡視，察看電極連接情況及臨時起搏器放置位置是否妥當，注意起搏和感知功能是否正常，觀察記錄起搏器各項參數，做好交班。指導患者患側肢體制動，防止電極移位，注意預防下肢靜脈血栓。穿刺部位每日更換敷料，觀察有無滲血、滲液、血腫等，注意觀察有無并發癥發生如心律失常、導管斷裂、導管移位、血栓形成等，有異常情況及時匯報醫生，并積極配合處理。

2.2.3.急性腎功能衰竭：患者出現少尿，血肌酐、尿索氮升高。本組患者中有8例出現急性腎功能衰竭。一經確診立即停用影響腎灌注或具有腎毒性的藥物，每天補液量堅持“量出為入”的原則，控制液體入量，嚴格記錄24小時出入量。監測并及時處理電解質、酸堿平衡失調。

2.3.心理護理：本病起病隱匿，進展迅速，患者及家屬對疾病知識缺乏，有的患者疾病初始癥狀輕，不能接受病重的事實，不配合絕對臥床休息和治療，有的患者焦慮/恐懼。本組患者中，19例患者出現恐懼，4例患者出現焦慮，7例患者因知識缺乏造成對疾病嚴重程度的不重視。對此我們須耐心向患者及家屬解釋相關疾病的特點、治療方法及救治水平，與患者進行溝通，了解患者的心理活動，鼓勵其說出心里感受。疑問及時幫助解決，多關心患者，取得患者及家屬的信任。所有患者均能密切配合治療和護理。

2.4.一般護理：保持病室環境安靜，限制探視，做好基礎護理，保持床單清潔干燥，使患者感覺舒適。急性期絕對臥床休息，協助完成生活護理包括進食、洗漱、大小便等，強調絕對臥床休息可以減少心肌耗氧量，減輕心臟負荷，待急性期癥狀消失、血流動力學接近于正常，方可循序漸進地增加活動量，以不引起胸悶、心悸等癥狀為前提。根據病情需要吸氧，以增加心肌氧的供應，改善心肌缺氧。指導患者飲食應少量多餐，進食高蛋白、高維生素、清淡易消化飲食，多吃新鮮蔬菜水果，戒煙酒及刺激性食物，如咖啡、辣椒等。對心功能不全伴水腫和腎功能衰竭的患者限制鈉鹽和水的攝入量。保持大便通暢。本組有4例患者有習慣性便秘采用了中醫穴位貼，分別貼于支溝、天樞、足三里、神闕穴，起到了良好效果。

2.5.發熱護理：本組患者有17例伴有發熱，密切監測體溫變化，并注意觀察患者有無其他伴隨癥狀，指導患者多飲水（心力衰竭患者除外），出汗后及時擦身并更換衣物。遵醫囑給予物理降溫，30分鐘后監測體溫，冰枕降溫半小時后無論體溫有無下降都應撤離，以免長時間使用影響局部血供。對物理降溫效果欠佳者，遵醫囑選用解熱鎮痛藥或抗生素治療。本組患者均采用以上方法，體溫恢復正常。

2.6.觀察藥物療效及副作用：遵醫囑及時、準確給藥，包括營養心肌的藥物、激素類、強心利尿及血管活性藥物等，適時評估藥物的療效，注意觀察藥物副作用。使用激素的患者要觀察患者的精神癥狀；使用血管活性藥物應單獨建立靜脈通路并使用微泵泵入，首選深靜脈，并保持靜脈輸液通暢，防止藥物外滲，根據血壓變化調整速度。

2.7.轉運過程中的相關護理：本組15例患者發生病情變化進行搶救后需護送ICU進行繼續治療，轉運前應將轉運的必要性和潛在的風險告知家屬，并征得家屬的知情同意簽字后，方可進行轉運。

2.7.1.轉運前準備：積極進行心肺復蘇、穩定患者的病情，盡可能維持患者循環、呼吸的穩定；確保氣道的安全性，血氧飽和度≥90%；建立兩條靜脈通路，收縮壓≥90mmHg。準備好轉運箱、氧氣、監護、微泵器材；與接收方進行溝通，做好充分準備，醫生護士護送轉運，保證轉運安全。

2.7.2.轉運途中監護：在途中盡可能保持原有監測治療措施的連續性，注意觀察患者的生命體征、面色、監護儀參數等。

2.7.3.轉運交接：到ICU后，轉運人員與該科室醫務人員進行交接，以保證患者治療的連續性，交接內容包括：病情、診斷、治療、神志、瞳孔、生命體征、特殊檢查結果、皮膚、導管、護理文書的完整性，交接完后雙方在院內患者交接單上簽字確認。

3.小結

暴發性心肌炎病程進展迅速，可累及多個臟器，并影響其功能，預后較差，病死率高。在臨床護理工作中及時發現患者的病情變化，積極有效的采取一系列針對性措施，對挽救患者的生命至關重要，與患者的成功救治密不可分。在整個護理過程中，加強循環、呼吸、腎臟及胃腸道的功能監測與護理，同時注意并發癥的觀察，使患者順利度過危險期，改善預后，促進康復。endprint