定期電話隨訪對應用華法林抗凝治療出院患者的意義

肖立華++周慧萍

[關鍵詞]華法林；抗凝治療；電話隨訪

中圖分類號：R54；R972.+6 文獻標識碼：B 文章編號：1009-816X（2015）05-0422-02

華法林（warfarin）為香豆素類口服抗凝血藥，化學結構與維生素K相似，與維生素K競爭羧化酶，使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X合成過程中的谷氨酸羧基化受到抑制，使其停留在前體階段，從而達到抑制血栓的形成，廣泛用于心房顫動、下肢靜脈血栓和肺栓塞等治療和心臟機械瓣膜置換術的一線口服抗凝藥，但由于該藥安全治療窗狹窄，有效治療劑量在不同個體間存在差異，抗凝不足或抗凝過度等可導致血栓和出血等不良反應。發生不良反應的患者依從性差，缺乏一定的監督和督促是重要的原因。電話定期隨訪是一種經濟、方便及有效的溝通方法，可以提高患者治療依從性。本研究以出院后需繼續應用華法林的患者做定期電話隨訪并與一般單純只做出院時的健康宣教相比，觀察定期電話隨訪能否增加患者的華法林治療效果及安全性。

1.資料和方法

1.1.一般資料：收集我科于2013年1月至2014年1月間住院期間應用華法林抗凝治療未達到穩定劑量、出院3個月內仍需持續服用該藥的患者。患者主要合并高血壓、冠心病、心功能不全、2型糖尿病、陳舊性腦梗死。排除標準：合并明顯影響凝血系統功能的嚴重肝腎功能不全、血液系統疾病、惡性腫瘤、甲狀腺功能異常等患者。按區段隨機化分組法將患者分為隨訪組和對照組。隨訪組76例，其中男30例，女46例，年齡36-85歲，平均（58.4±12.5）歲，對照組78例，其中男35例，女43例，年齡32-86歲，平均（57.7±11.9）歲，兩組年齡、性別、疾病組成差異均無統計學意義（均P>0.05）。

1.2.方法：所有患者出院時由專科護士作詳細的健康宣教，包括（1）告知患者為什么要應用華法林治療，華法林的藥理作用及副作用。（2）告知患者有關出血的臨床表現，如皮膚黏膜淤點、淤斑、牙齦出血、消化道出血等。（3）指導患者嚴格遵醫囑服藥，不可漏服或過量服用，定期檢測凝血譜等。隨訪組在出院宣教基礎上采用電話訪問，每周1次，詢問并記錄患者出院治療期間INR變化、華法林劑量的調整、以及與服用華法林有關的出血及血栓形成等不良反應的情況。根據隨訪結果督促患者定期復查INR及華法林劑量的調整，對劑量調整的患者建議1周復查1-2次，對INR穩定的患者1-2周復查1次，并逐漸過渡到1次/月。對照組患者僅在出院后。個月時詢問該期間的治療情況。把在華法林治療過程中發生的出血情況，分為輕度出血和嚴重出血。輕度出血為口腔（牙齦）出血、鼻出血、皮下淤斑或者血腫、眼球結膜下出血、鏡下或肉眼血尿、呼吸道出血、月經量增多等；嚴重出血為消化道出血、腹腔出血及腦出血等。不同病因患者需要達到穩定治療劑量的INR指導值：心房顫動2.0-3.0，心臟機械瓣膜置換2.0-3.0或2.5-3.5，下肢靜脈栓塞2.0-3.0。

1.3.統計學處理：采用SPSS13.05版統計學軟件進行數據處理和分析。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分數表示，組間比較采用x²檢驗；以p<0.05為差異有統計學意義。

2.結果

3個月后對照組INR達到2-3的為32例，占45.1%，隨訪組INR達標為48例，占67.6%，比較差異有統計學意義（P<0.05）。對照組停藥12例，占16.9%，明顯高于隨訪組4例5.3%（P<0.05），輕度出血發生率兩組間差異無統計學意義（P>0.05），對照組有3位患者出現嚴重出血，分別為消化道出血，，例，顱內出血.例，隨訪組無嚴重出血情況，隨訪組有1位新發腦梗死（1.4%），對照組有3位新發腦梗死（4.2%），較隨訪組血栓風險明顯增加（P<0.05），失訪率兩者間無差異，可能與患者遺留聯系方式有誤有關。見表1。

3.討論

應用華法林預防血栓形成效果是明顯的，但風險也很大，且治療窗口很窄，其臨床獲益取決于抗凝治療達到并維持在理想的INR治療范圍。但其他因素，包括遺傳、藥物（草藥）、食物、膳食、環境、身體狀況與患其他疾病等，都會影響華法林的抗凝血作用（增強或減弱），導致治療過程中出現抗凝不足或抗凝過量，從而引發相關的并發癥，如抗凝不足致血栓形成，抗凝過量可導致各種出血并發癥，甚至危及生命，因此定期監測，及時調整劑量非常重要。本研究對照組患者雖然經過出院時較詳細的健康宣教，但出院3月后隨訪INR達標（INR2-3）率45.1%，仍有將近一半患者未達標，隨訪組通過定期電話隨訪、建議、督促，達標率明顯提高，達到67.6%，與對照組相比較差異明顯（P<0.05），輕度出血風險雖然兩者無明顯差別，但在嚴重出血方面，隨訪組較對照組明顯降低（P<0.05），并且INR大于3.5的比率隨訪組也較對照組為少8.5%vs16.9%（P<0.05）。隨訪組由于較好的依從性，血栓發生率情況也較對照組為低1.4%vs4.2%（P<0.05）。在對照組由于患者對華法林的藥理作用和不良反應的相關知識較為缺乏，同時缺乏有效監督和督促，未能及時檢測INR及時調整用藥量，導致達標率低，出血風險增高，因此加強對華法林藥物治療的管理，提高患者的依從性是非常必要的。

電話隨訪是提高患者遵囑治療行為的一種有效手段。患者出院后，由于醫院督促的中斷，不了解或不重視服用抗凝藥物的必要性，漸漸出現漏服藥與不按要求服藥，以及不按要求定期監測INR及時調整劑量，導致INR達標率低下，出血風險增加，本研究隨訪組通過定期電話隨訪，可以隨時發現患者存在的問題，能了解患者不依從的原因并進行針對性的干預，及時給予恰當的指導和幫助，提高華法林抗凝治療效果和安全性，降低了出血風險。endprint