室性異位搏動(dòng)QRS波形正常化6例分析

倪紅林++蔡衛(wèi)勛++張國(guó)強(qiáng)

[關(guān)鍵詞]室性異位搏動(dòng)；QRS波形正常化；心電圖

中圖分類(lèi)號(hào)：R540.4+1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1009-816X（2015）03-0239-02

室性異位搏動(dòng)QRS波形正常化的基本概念為當(dāng)竇性心律伴有單側(cè)束支阻滯 或預(yù)激綜合征時(shí)，如發(fā)生室性異位搏動(dòng)，其RS波形反而變窄，與正常QRS波群相似，則稱(chēng)為室II異位搏動(dòng)波形正常化。的程度可以是較束支阻滯時(shí)的寬度減輕（輕度正常化）、接近于正常范圍（顯著正常化）或波形完全正常（完全正常化）3種情況。現(xiàn)報(bào)道6例。

1 臨床資料

例1 患者男性，78歲。臨床診斷：心悸待查。動(dòng)態(tài)心電圖（圖1）示：竇性心律，心率56次/分。QRS波群在Mv₁呈1rSR型，時(shí)限0.13s，其P-R間期0.17s^；R4搏動(dòng)系提前出現(xiàn)，其前無(wú)相關(guān)P波，時(shí)限0.09s，王兀全性代償間歇。心電圖診斷：1）竇性心動(dòng)過(guò)緩；2）完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；3）室性期前收縮，其波形正常化。

例2患者男性，88歲。臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征？動(dòng)態(tài)心電圖（圖2）示：第一行Rl-R12之間未見(jiàn)竇性P波，代之以大小、形態(tài)、間距不規(guī)則的“f”波，R-R間期絕對(duì)不規(guī)則，QRS波群：MV1呈rsRJ，時(shí)限0.12s，頻率為150次/分，為心房顫動(dòng)伴完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；心房顫動(dòng)終止后出現(xiàn)竇性心律伴完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（第二行R2、4、5），及多次延遲發(fā)生的窄QRS波（第二行Rl、3、6，MV1呈rSr'時(shí)限0.08s，頻率17～40bpm），最長(zhǎng)R-R間期3.44s。心電圖診斷：1）竇性心律，竇性停搏；，2）陣發(fā)性快心室率型心房顫動(dòng)；3）完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；4）室性逸搏，其波形正常化；5）R-R長(zhǎng)間期，其中全心停搏1次（R-R間期3.44s）。

例3 患者男性，46歲，臨床診斷：心悸待查。動(dòng)態(tài)心電圖（圖3）示：竇性p波規(guī)則出現(xiàn)，頻率83次/分。奇數(shù)的QRS波群在MV1導(dǎo)聯(lián)中均呈“M”型，時(shí)限大干0.12s，P-R間期固定為0.16s，系竇性下傳伴完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。R8、Rl0明顯提前出現(xiàn)，形態(tài)寬大畸形呈左束支阻滯圖形，且其前無(wú)相關(guān)p波，可確定為起源于右心室的室性期前收縮。R2形態(tài)介于右束支傳導(dǎo)阻滯及室性期前收縮之間，R4、R6形態(tài)正常，均為不同程度的室性融合波。心電圖診斷：1）竇性心律；2）完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；3）舒張晚期室性期前收縮二聯(lián)律，時(shí)伴不同程度室性融合波，部分融合波形態(tài)正常化。

例4患者男性，89歲。臨床診斷：冠心病，心律失常。動(dòng)態(tài)心電圖（圖4）示：竇性心律，頻率57次/分。Rl搏動(dòng)在MV₁呈rS型，時(shí)限0.15s，其P-R間期0.21_s，考慮為竇性下傳心室；R2、R4搏動(dòng)提前出現(xiàn)，偶聯(lián)間期不等，其前無(wú)相關(guān)的竇性p波，為雙源性室性期前收縮，其中一源QRS波形正常化；R3、R5～R7搏動(dòng)延遲出現(xiàn)，呈類(lèi)似右束支阻滯圖形，頻率為40～57bpm，為起源于左室的室性逸搏；R7搏動(dòng)QRS波形正常，時(shí)限0.10s，P-R間期o.20s，考慮為起源于左心室的加速的室性逸搏與竇性激動(dòng)所形成的室性融合波。心電圖診斷：1）竇性心動(dòng)過(guò)緩；2）二度～高度房室傳導(dǎo)阻滯；3）完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；4）雙源性室性期前收縮、加速的室性逸搏及逸搏心律；5）竇性激動(dòng)與加速的室性逸搏形成“正常化”室性融合波。

例5患者男性，82歲。臨床診斷：擴(kuò)張性心肌病，VVI起搏器術(shù)后。動(dòng)態(tài)心電圖（圖5）示：竇性心律，頻率54次/分。Rl：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；R2-R7起始部見(jiàn)釘字樣起搏信號(hào)，起搏頻率55次/分，ORS波形呈完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯“正常化”O(jiān)RS波一“不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯”一“完全性左束支傳導(dǎo)阻滯圖形改變”。心電圖診斷：1）竇性心動(dòng)過(guò)緩；1）完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；3）VVI起搏心律，其功能未見(jiàn)異常；4）竇性激動(dòng)與VVI起搏心律形成“正常化”室性融合波。

例6患者勇性，69歲。臨床診斷：三度房室傳導(dǎo)阻滯，VVI起搏器術(shù)后。動(dòng)態(tài)心電圖（圖6）示：竇性心律，頻率79次/分。Rl、R2、R4、 R5、R7、R8起始部見(jiàn)釘字樣起搏信號(hào)，時(shí)限0.16s； R6起始部見(jiàn)釘字樣起搏信號(hào)，時(shí)限O.lOs，頻率59次/分。R3提前出現(xiàn)呈類(lèi)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，考慮為起源于左心室的室性期前收縮。心電圖診斷：1）竇性心律；2）三度房室傳導(dǎo)阻滯；3）室性期前收縮；4）VVI起搏心律，其功能未見(jiàn)異常；5）加速的室性逸搏與心室起搏形成“正常化”室性融合波。

2 討論

室性異位搏動(dòng)波形正常化的發(fā)生常見(jiàn)于：（1）竇性心律伴束支阻滯時(shí)，如發(fā)生在室間隔部位異位搏動(dòng)，因其位置在束支阻滯的下方，距離兩側(cè)束支大致相等，則在該處產(chǎn)生的異位激動(dòng)由于沿兩側(cè)束支的正常傳導(dǎo)同時(shí)激動(dòng)兩側(cè)心室，則室性期前收縮的ORS時(shí)間反較竇性激動(dòng)的QRs時(shí)間為短。圖1提早發(fā)生的窄ORs波考慮為起源于間隔部的室性期前收縮，圖1延遲發(fā)生的窄ORs波考慮為起源于間隔部的室性逸搏。（1）“正常化”的室性融合波：系由兩個(gè)節(jié)律點(diǎn)在心室平面發(fā)生干擾，即心室同時(shí)被室上性激動(dòng)和異位室性激動(dòng)或心室兩側(cè)異位起搏點(diǎn)同時(shí)激動(dòng)所除極。當(dāng)基本節(jié)律為室內(nèi)阻滯的寬ORS波時(shí)，如竇性心律合并束支阻滯，此時(shí)來(lái)自病側(cè)束支阻滯平面以下的室性異位搏動(dòng)亦為寬ORS波，其與健側(cè)束支下傳的竇性激動(dòng)各自激動(dòng)一側(cè)心室而呈現(xiàn)“正常化”的窄0RS波形。“正常化”的室性融合波其實(shí)并不表明室內(nèi)傳導(dǎo)功能改善，而是由于兩個(gè)沖動(dòng)在心室發(fā)生絕對(duì)干擾所致。“正常化”的室性融合波常見(jiàn)以下情況：（1）竇性心律伴束支阻滯若同側(cè)阻滯平面以下有室性節(jié)律，圖3起源于右室的室性期前收縮與沿健側(cè)左束支下傳的竇性激動(dòng)適時(shí)各自激動(dòng)一側(cè)心室而呈“正常化”的窄r）RS波，圖4起源于左心室的室性逸搏與沿健側(cè)右束支下傳的竇性激動(dòng)適時(shí)各自激動(dòng)一側(cè)心室而呈“正常化”窄ORS波；（1）完全性右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，右心室起搏致室性融合波“正常化”，圖5起源于右室心尖部的心室起搏與沿健側(cè)左束支下傳的竇性激動(dòng)適時(shí)各自激動(dòng)一側(cè)心室而呈“正常化”窄ORS波；（3）三度房室阻滯時(shí)，左右心室各有一個(gè)逸搏節(jié)律點(diǎn)并行地競(jìng)爭(zhēng)控制心室，即雙重性室性逸搏心律伴雙重性的室性融合波，圖6起源于右心室流出道的心室起搏與起源于左室的室性期前收縮適時(shí)各自激動(dòng)一側(cè)心室而呈“正常化”窄QRS波。endprint