健康管理全科團隊簽約服務模式在社區高血壓管理中的效果評價

楊良寶++莊武++張琦炎++梁雪燕++曾縣京++喬光輝++王小萍++鄭元招++莊昕

[摘要]目的 探討健康管理全科團隊簽約服務模式對社區高血壓患者的系統管理效果。方法在玉環紅旗、里澳社區隨機選擇2013年9月至2014年1月自愿與全科醫生團隊簽定健康管理服務的207例高血壓患者，進行為期1年的個體化綜合干預管理，對管理前后的效果進行評價。結果干預前后患者血壓、血脂水平有顯著改善，差異有統計學意義（p<0.01），患者知曉率和滿意率有提高，差異有統計學意義（p<0.01）。結論健康管理全科團隊簽約服務模式是高血壓患者管理的有效途徑。

[關鍵詞]高血壓；全科團隊；服務；管理

中圖分類號：R544.1

文獻標識碼：A 文章編號：1009-816X（2015）05-0395-03

高血壓是導致老年人冠心病、心力衰竭、腦卒中等多種疾病的重要危險因素。作為基層慢病防治隊伍主力軍的全科醫生，如何有效開展高血壓患者的管理和自我管理成為社區衛生工作的重點和難點。有研究顯示簽約服務模式能有效改善依從性，為進一步研究健康管理全科簽約服務對高血壓患者的管理效果，本研究觀察了簽約模式干預前后的管理效果。

1.資料與方法

1.1.一般資料：2013年9月至2014年1月，隨機選取207例健康管理全科團隊簽約的高血壓患者，其中男113例，女94例，年齡35-75歲，平均（62.37±12.75）歲，13例合并糖尿病，入選標準：①簽署合約；②簽署知情同意書；③近1年內無長期定居外地。排除標準：①有明顯的智力障礙、意識障礙；③伴有嚴重的心、肺、腎等疾病。

1.2.診斷標準：高血壓診斷參照《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》診斷標準。

1.3.研究方法：

1.3.1.調查方法：對所有管理的高血壓患者分別于管理前后采用面訪法各調查1次，采用統一的調查表中有關資料，包括高血壓患者的高血壓知曉率、對危險因素的認識、血壓水平變化、實驗指標變化和滿意度等方面內容。采用自身前后對照，干預前后對入選的高血壓患者進行滿意度和知信行問卷調查，以及血壓、血脂、空腹血糖和血尿酸等檢測，兩次調查均參加者207例。

1.3.2.全科團隊管理：社區全科醫生作為簽約醫生，社區護理人員以及服務片區的公共衛生人員為團隊成員，采取雙向自愿原則，與高血壓患者簽約，實行健康管理。首先，收集健康信息和開展健康評估，分析管理對象不良的生理、心理、行為、生活方式等方面現象，確定相關危險因素。其次，制定個性化的健康改善計劃和健康干預，鼓勵居民改變不良生活方式，積極合理治療，以實現個人健康管理計劃的目標。團隊中首席醫生經常為高血壓患者舉辦淺顯易懂的健康講座，傳授保健知識。最后還要進行動態管理，針對執行健康計劃的狀況隨時重新調查計劃，保持個人的健康行為與健康狀況相協調，最終達到提高高血壓患者的規范管理率和血壓控制率的目標，減少或延緩心血管事件等并發癥的發生，提高患者的生活質量，降低其致殘、致死率。

1.3.3.成立高血壓患者自我管理小組：開展健康教育和健康促進。高血壓患者在這里可以交流保健知識、治療經驗、聽全科醫生和有關專家的高血壓防治講座等，由我中心首席醫生負責組織和安排。

1.3.4.信息系統規范化：應用玉環縣區域健康檔案管理系統軟件，全科醫生將高血壓管理對象的健康狀況、生活方式、服藥情況、住院情況、合并癥等資料詳細地輸入電腦，實行信息化管理檔案。通過慢病管理軟件進行自動分級。1級管理：高血壓1級、無其他心血管疾病危險因素，按照危險分層屬于低危的高血壓患者；至少3個月隨訪一次，當單純非藥物治療6-12個月效果不佳時，增加藥物治療。2級管理：高血壓1級同時有1-2個其它心血管疾病危險因素，高血壓2級無或者同時有1-2個其它心血管疾病危險因素，按照危險分層屬于中危的高血壓患者。至少1個月隨訪一次，根據需要給予適當的藥物治療，并評價藥物治療效果。3級管理：高血壓l、2級同時有3個及以上其它心血管疾病危險因素，或合并靶器官損害或糖尿病或并存臨床情況者；高血壓。級按照危險分層屬于高危和很高危的高血壓患者。至少1個月隨訪一次，強調按時服藥，密切注意患者的病情發展和藥物治療可能出現的副作用，發現異常督促患者到上級醫院進一步治療。

1.3.5.激勵手段：實行簽約服務積分獎勵制度，為簽約對象建立健康儲值卡，根據其接受不同的服務內容積累一定的健康幣值，以兌現相應的免費服務項目。

1.3.6.評價指標：高血壓診斷標準知曉率、治療率、規律服藥率、血壓控制達標率、血壓控制基本達標率參照《國家基本公共衛生服務技術規范》。

1.4.統計學處理：數據輸入SPSSlO.O版軟件包進行統計處理，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗、計數資料應用x²檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1.相關實驗室指標的變化：治療后血總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）均有所下降，且差異有統計學意義（P<0.01）；而空腹血糖（FBG）、尿酸（UA）雖有所下降，但差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2.高血壓相關知識知曉率的變化：通過干預前后問卷調查顯示，高血壓診斷標準知曉率由干預前57.97%上升到干預后的73.91%，差異有統計學意義（P<0.01）。高血壓危險因素中吃鹽多和大量飲酒的認識率比較高，干預前后無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3.治療率、控制率變化：經過信息化綜合管理和連續性督導治療，207例高血壓患者管理后生活方式干預率由28.50%升至100.00%，藥物治療率由31.88%升至72.9%，規律服藥率為72.46%，血壓控制總達標率為81.63%，三級管理率11.11%，與管理前比較，差異均有統計學意義（p<0.01），見表3。endprint

2.4.對全科團隊服務滿意的變化：通過全科醫生團隊的健康管理模式深化了服務內涵，豐富健康指導形式，減少患者醫療費用，管理前后滿意度有了較大的提高，差異有統計學意義（p<0.01），見表4。

3.討論

健康管理是一種前瞻性的衛生服務模式，目的是以最小的投入獲取最大的健康效益。其中以社區為基礎的健康管理能鼓勵居民改變不良生活方式來降低健康風險，是維護居民健康和降低醫療費用最有效的手段。全科醫生責任制是我國新醫改的重點任務，是實現人人享有衛生保健目標的重要途徑。全科醫生作為“健康守門人”，其職能是維護和管理簽約居民的健康，因此成為從事醫學健康管理的最佳人選。我中心2013年推行的健康管理全科醫生簽約管理模式更注重患者的精細化、個性化、一體化管理。全科團隊的管理，特別是首席醫生的引入，增加了對2級、3級高血壓中的高危、極高危患者藥物治療依從性；高血壓患者自我管理小組的成立讓健康教育，原以個體為對象，通過多個個體及每個個體的相關人群，以連鎖式傳播過程相互影響，個體形成群眾、影響群體，起到廣泛的健康教育效果。分級管理的措施，對高血壓患者采取了個性化的治療，同時可以劃分醫生的職責，對1級、2級高血壓中的低、中危患者，發揮了全科醫生的防、治、保、康、教職能，對極高危、難治性高血壓可以發揮首席醫生的特長，實現了高血壓病分級診療。激勵機制的推出，提供了患者優惠政策，增加了人文關懷。干預措施的多樣性使高血壓患者對高血壓知識的掌握程度有了明顯提高，自我保健意識增強，促進患者增強科學的自我管理方法。

本研究高血壓患者的管理和治療中，發現經過1年的系統管理，高血壓患者高血壓病相關知識知曉率、三級管理率、血脂數值和滿意度與管理前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。Law等的研究分析發現，舒張壓每降低5mmHg，發生腦卒中的風險降低34%，同時缺血性心臟病風險降低21%。所以健康管理全科團隊簽約模式對降低高血壓患者發生心腦血管意外、減少并發癥的發生有一定的意義。

醫學將進入預測、預防和個性化治療與健康管理的時代。把健康管理的理念貫穿到醫療服務中，既是現代醫學模式發展的需要，也是提升醫院自身服務水平，履行社會責任的要求。以全科醫生團隊為實施主體的健康管理能充分發揮社區在地理、經濟、服務模式等方面的優勢，是高血壓病綜合防治行之有效的主動維護健康的方法，并對其他慢性病的規范化管理提供參考。endprint