急性食管源性胸痛42例誤診為冠心病分析

林飛克++姜翔++張建華

[摘要]目的 回顧急性食管源性胸痛（esophagus chest pain，ECP）的誤診原因分析。方法選取在2010年1月到2014年12月期間47例ECP患者作回顧性分析。結果38例經胃鏡確診為ECP，4例經改變生活方式和飲食習慣，抑酸和促胃腸動力藥物治療癥狀得到改善。結論 ECP因急性胸痛就診在急診科較常見，當排除心源性胸痛、肺部病變、神經痛等后，要警惕ECP的可能。

[關鍵詞]急性食管源性胸痛；誤診；冠心病；心絞痛

中圖分類號：R441.1；R541.4 文獻標識碼：A 文章編號：1009-816X（2015）05-0391-02

由于生活方式和飲食習慣的改變，近幾年食管源性胸痛（ECP）的發病率逐漸升高，胸痛癥狀在排除了心源性后，最有可能的病因就是由ECP引起。因部分ECP缺少典型癥狀，臨床有時很難確診，容易造成誤診，有部分患者甚至會被長期誤診，現將我科的42例ECP誤診原因總結如下。

1.資料和方法

1.1.一般資料：選取2010年1月至2014年6月我院診治的ECP患者42例，男26例，女18例，年齡24-86歲，平均（59.34±5.75）歲。臨床表現：39例ECP患者缺少ECP典型的燒心、反流癥狀，3例伴有燒心、反流癥狀。42例患者均以急性胸痛、胸悶發作來我科就診，21例患者在夜間睡眠時出現胸痛、胸悶，但否認有端坐呼吸，17例胸痛發作于進食后，4例患者在無明顯誘因下出現胸痛胸悶。在全部42例病例中伴有左上肢、左肩部放射痛的共6例，伴有心悸13例，伴有咽部不適7例，伴有咳嗽、氣促6例，伴有中上腹痛、不適6例，有心律不齊1例，有肺部干濕性音的4例，中上腹壓痛6例。

1.2.誤診情況：本次42例病例均以發作性急診胸痛、胸悶就診，均被誤診為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary atherosclerotic heart disease，CAD）引起的胸痛，全部病例用治療CAD藥物，療效差。誤診時間從癥狀出現至確診為1個月-2年。

1.3.診治經過：42例患者全部經心電圖（ECG）或動態心電圖、超聲心動圖、腹部B超、胸部X線片或胸部CT檢查，33例行冠狀動脈造影檢查，11例行心電圖負荷試驗檢查。

1.3.1.ECJ或動態心電圖檢查：42例患者均經心電圖或動態心電圖檢查，其中正常心電圖19例，左心室肥厚伴勞損的5例，房性期前收縮的3例，心肌缺血有5例，竇性心動過速、過緩各2例，左、右束支傳導阻滯各2例，竇性心律不齊2例。

1.3.2.胸片或胸部CT檢查：42例患者均經胸片或胸部CT檢查，提示肺部無明顯異常的38例，2例提示肺部慢性感染，2例提示主動脈鈣化。

1.3.3.心臟超聲心動圖和腹部B超檢查：42例患者均經心臟超聲心動圖和腹部B超檢查心臟超聲心動圖42例無明顯異常。腹部B超提示正常的31例，脂肪肝的7例，膽囊炎或膽囊結石的4例。

1.3.4.冠狀動脈造影檢查和心電圖負荷試驗檢查：42例患者中有33例行冠狀動脈造影檢查，33例行冠狀動脈造影檢查后排除CAD，11例行心電圖負荷試驗檢查陰性不支持CAD。

1.3.5.胃鏡檢查：42例患者中有38例行胃鏡檢查，disease，GERD）的有34例，食管2例，食管運動異常2例，其中合并有食管裂孔疝1例，Barrett食管2例，食管狹窄1例。

2.結果

38例經胃鏡確診為胃食管反流病，4例患者拒絕胃鏡檢查，患者經過改變生活方式和飲食習慣，并服用抑酸和促胃腸動力藥物治療后癥狀得到改善。

3.討論

3.1.發病原因及機制：臨床上引起胸痛的原因很多，并較復雜，主要有心血管、呼吸、消化系統及縱隔等原因所致，特別是對于急性心源性和肺源性引起的胸痛患者，常較危重，故此，臨床醫生首先將胸痛與急性冠脈綜合征聯系起來，常常忽視了ECP引起的胸痛。在所有非心源性胸痛中約50%的原因與食管疾病有關，稱為食管源性胸痛。ECP病因較多，有食管運動異常、GERD、食管血腫、食管穿孔、食管腫瘤等，其中以GERD最為常見，GERD的主要發病機制是抑制反流的作用降低和強酸性反流物對食管粘膜刺激的結果，當反流物進入食管后，胃酸會對食管產生損傷，并且是所有反流物中作用最強的，胃酸和胃蛋白酶是反流物中損傷食管粘膜的主要成分，侵蝕食管上皮細胞的角化層，并使之變薄或脫落。近年來對胃食管反流病監測證明存在膽汁反流，在膽汁反流時，非結合膽鹽及胰酶也參與損傷食管粘膜，反流入食管引起具有特征性的燒心和反流，被稱為典型癥狀，還可以如引起呼吸系統刺激性咳嗽出現食管外癥狀，嚴重者可發生吸入性肺炎，近年來有研究表明GERD與部分反復發作的支氣管哮喘、慢性咳嗽、癔球癥、咽炎及夜間呼吸暫停等有關。西方國家CERD發病率比我國高，人群當中約7%-15%，而我國發病率低于西方國家，病情程度也較西方國家輕，這種地域性差異可能與種族和飲食結構有關。在慢性胸痛患者當中，經冠狀動脈造影提示無異常中仍還有1/3左右是由食管疾病導致。

3.2.誤診原因分析：食管和心臟同屬植物神經支配，食管粘膜受到刺激，中樞神經把食管傳入的疼痛信息錯誤定位于胸部，表現出類似于心絞痛樣的胸痛，容易誤診為心絞痛，部分患者嚴重時可出現放射痛，放射部位常常和心絞痛常見放射部位一致，更容易造成誤診誤治。胸痛也可因疼痛本身應激引起神經反射或心肌內酸性物質增多，導致引起冠狀動脈痙攣出現心絞痛。在本組42例病例中，39例ECP患者因缺少ECP典型的燒心、反流癥狀而被誤診，3例雖伴有燒心、反流癥狀，但臨床醫師對ECP認識不足，加上一旦出現胸痛癥狀理所當然認為是心絞痛所致，誤診為冠心病。

3.3.診治體會：GERD和CAD都以中老年人多見，胸痛部位也多在胸骨后，不易區分，為診斷帶來困難，在臨床上，可能同時存在ECP和CAD，胸痛為二者共同所引起，其診斷更加困難。但根據此次42例誤診我們體會到，GERD胸痛多在食后1小時左右出現，在半臥位、前屈位及增加腹壓可誘發，于進食過熱、過酸食物可加重，運動后反而減輕，而CAD胸痛常由體力勞動或情緒激動所誘發，運動后加重。心絞痛持續時間多為3-5分鐘，如持續時間超過30分鐘以上多為急性冠脈綜合征，心電圖常有典型的動態演變過程，實驗室檢查提示心肌壞死標記物陽性。而GERD胸痛時間一般都超過15分鐘，有的可達1小時，ECP心電圖可有ST-T改變，但多為非特異性，更缺少動態演變過程，心肌壞死標記物陰性。ECP胸痛性質多為燒灼痛，在病情嚴重時為劇烈刺痛，少部分可有壓榨樣痛，而CAD引起的胸痛多呈絞榨樣痛并有重壓窒息感為主，也可有燒灼感，而急性冠脈綜合征疼痛更為劇烈。食管痙攣、賁門失馳緩癥引起的胸痛服用硝酸甘油治療部分可以有所緩解，這和CAD引起的胸痛被硝酸甘油所緩解相似，有時鑒別診斷較難，但前者硝酸甘油起效時間大多超過10分鐘以上，對其它ECP引起的胸痛者無效，服用抑酸類、促胃腸道動力藥物常能緩解。CAD引起的胸痛在停止活動后即可緩解，硝酸甘油等硝酸酯類藥物在幾分鐘內使胸痛緩解。

ECP患者除有一半引起胸痛外，GERD無典型癥狀是造成誤診的主要原因之一，因此，對類似CAD樣胸痛的患者，在其它疾病難以解釋時，或經過正規CAD藥物治療后胸痛仍未緩解的，即使無GERD癥狀，也應高度懷疑GERD存在，應選擇必要的輔助檢查，如胃鏡、食管鋇餐、24小時食管pH監測、食管測壓等.其中胃鏡是確診GERD最準確的方法。如考慮為ECP，應行內鏡檢查，對于拒絕內鏡檢查或者不能耐受的患者，可以考慮先給予抑酸、促進胃腸動力藥試驗性治療。因ECP和冠心病兩者引起的胸痛較相似，患者往往在心血管內科和呼吸內科就診，而醫務人員缺少對ECP的認識，才導致ECP的誤診誤治。醫務人員應進行詳細詢問病史和認真體格檢查，提高對ECP的認識，提高自身業務水平，才能減少ECP的誤診誤治。endprint