甲分離研究進(jìn)展

付吉星(綜述) 喬少華(審校)

泰山醫(yī)學(xué)院附屬聊城市第二人民醫(yī)院皮膚科，山東 聊城 252601

甲分離研究進(jìn)展

付吉星(綜述) 喬少華(審校)

泰山醫(yī)學(xué)院附屬聊城市第二人民醫(yī)院皮膚科，山東 聊城 252601

甲分離（onycholysis）也被稱為甲剝離，是指甲板從甲床自發(fā)性的分離，為最常見的甲病癥狀之一[1]。隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，人民生活水平有了明顯的提高，甲病越來(lái)越受到了人們的重視，因甲分離而來(lái)就診的門診患者有了明顯的增多。甲分離發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，也缺少有效的治療方法[2]。

1 甲分離定義

甲板從甲床的自發(fā)行的分離，一般從游離緣開始逐漸向近端延伸，很少累及兩側(cè)的邊緣，少數(shù)情況下，也可由近端向遠(yuǎn)端擴(kuò)延或在甲板中央出現(xiàn)油滴狀剝離。常無(wú)痛、癢等自覺癥狀[3]。甲板本身沒有炎癥及其他明顯變化，可累及一個(gè)或多個(gè)甲，好發(fā)于女性[4]。

2 甲分離流行病學(xué)

天津長(zhǎng)征醫(yī)院曾對(duì)2007-2010三年的時(shí)間段內(nèi)皮膚科2776例甲病患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示真菌感染為1257例，占45.28%，其次為甲溝炎及銀屑病甲，分別占17.3%和 4.4%。甲分離患者共有101例，占非真菌性甲病的6.6%，占總甲病患者的3.6%[5]。范文葛2006年報(bào)告98例甲病的臨床研究中，非真菌感染性甲病占40.8%，其中甲剝離6例[6]。

西安第四軍醫(yī)大學(xué)的西京醫(yī)院的皮膚科劉斌曾經(jīng)報(bào)告過(guò)一篇關(guān)于非真菌感染性甲病152例的臨床研究，發(fā)現(xiàn)在甲病患者中伴有局部微循環(huán)變慢的一共有126例，占總數(shù)的82.9%；有紅細(xì)胞聚集的有109例，占71.7%；有骨質(zhì)疏松的94例，占61.8%。甲損害表現(xiàn)為甲凹點(diǎn)和甲表面粗糙的共有45例，占29.6%；甲分離16例，占10.5%。在甲病患者合并的其他臨床癥狀中，有手足冷、腰腿酸痛、失眠多夢(mèng)、脫發(fā)等占得比例較高[7]。

3 甲分離病因

3.1 繼發(fā)于多種系統(tǒng)性疾病

3.1.1 普拉默指甲

有甲狀腺功能亢進(jìn)或減退的患者更容易出現(xiàn)甲分離，表現(xiàn)為指甲從遠(yuǎn)端自發(fā)性從甲床分離，最早常為無(wú)名指和小指的指甲，在1918年，美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)科的專家Henry Stanley Plummer首先發(fā)現(xiàn)并報(bào)告了這一現(xiàn)象，因此，甲亢患者伴隨的甲分離也被稱為Plummer’s nails，即普拉默指甲。印度喀拉拉邦戈德亞姆醫(yī)學(xué)院TM ANOOP在2008年報(bào)告一例普拉默指甲患者，32歲男性患者，診斷為甲亢，雙手指甲遠(yuǎn)端有甲分離的表現(xiàn)，經(jīng)過(guò)應(yīng)用他巴唑和心得安治療半年后，甲亢癥狀消失，指甲也恢復(fù)了正常。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，大概2-4%的甲亢患者會(huì)出現(xiàn)甲分離的現(xiàn)象，約有5.2%的甲分離患者會(huì)伴發(fā)甲亢[8]。

3.1.2 米瑞克指甲

由于血液中血清蛋白含量的降低而發(fā)生的甲分離也被稱作米瑞克的指甲，臨床上主要表現(xiàn)在甲板上出現(xiàn)與新月弧平行的橫向的白色條紋。并且這些橫紋常成對(duì)出現(xiàn)，并會(huì)延伸至整個(gè)指甲上，伴發(fā)指甲遠(yuǎn)端甲分離，當(dāng)血清白蛋白的水平恢復(fù)正常時(shí)，會(huì)明顯改善。類似的表現(xiàn)也可以在腎病綜合征患者、慢性腎小球腎炎患者、各種肝病造成的營(yíng)養(yǎng)不良患者。

3.1.3 特里指甲

即Terry's nails，最初由Richard Terry博士發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者指甲常大部分表現(xiàn)為白色，而且指甲遠(yuǎn)端有條狀窄窄的粉紅色紋理，幾乎所有指甲均呈現(xiàn)同樣的改變，看起來(lái)就像毛玻璃。通常有近80 %的肝硬化的患者會(huì)出現(xiàn)上述的病理改變。有研究顯示，512個(gè)住院病人中約有四分之一的患者有特里指的表現(xiàn)，與肝硬化、慢性充血性的心力衰竭及糖尿病密切相關(guān)。還可見于血液透析患者、腎臟移植后的患者及艾滋病患者。

3.1.4 其他系統(tǒng)性疾病

其他會(huì)出現(xiàn)甲分離的全身性或系統(tǒng)性疾病還有：淀粉樣變、多發(fā)性骨髓瘤、貧血、支氣管擴(kuò)張癥、肺癌、卟啉病、麻風(fēng)、紅斑狼瘡、神經(jīng)炎、尋常性天皰瘡、銀屑病、硬皮病、梅毒等。

3.2 繼發(fā)于系統(tǒng)性用藥

3.2.1 光敏性藥物

光敏性藥物引起的甲分離也被稱為日光性甲分離，即Photo-onycholysis，實(shí)質(zhì)為一種光毒性反應(yīng)。可以引起光敏性甲分離的藥物有四環(huán)素、補(bǔ)骨脂素、氟喹諾酮類藥物、氯丙嗪、氯霉素和口服避孕藥等。這種甲分離的特點(diǎn)為指甲遠(yuǎn)端半月形甲分離，周圍常有色素沉著，甲分離可在服藥后很快發(fā)生，也可在停藥后數(shù)周內(nèi)發(fā)生，有可能與藥物在體內(nèi)代謝過(guò)程中產(chǎn)生的光敏性中間產(chǎn)物有關(guān)，大部分可在停藥數(shù)月后恢復(fù)正常，少數(shù)嚴(yán)重的患者會(huì)遺留瘢痕及萎縮。四環(huán)素類藥物多西環(huán)素即強(qiáng)力霉素,常被用來(lái)治療痤瘡，引起的光敏性甲分離被多次報(bào)告[9]。 診斷光敏性甲分離除了典型的臨床表現(xiàn)外，服用光敏性藥物的病史是一個(gè)必不可少的條件。使用光敏性藥物后積極的防曬可避免該類疾病的發(fā)生[10]。能引起光敏性甲分離的藥物還在不斷增多，灰黃霉素便是一個(gè)[11]。近幾年被發(fā)現(xiàn)的可以引起甲分離的藥物還有吲達(dá)帕胺，屬于磺胺類的有利尿作用的藥物，它同時(shí)還具備有鈣離子拮抗劑的作用，是一種比較常見的的具有降壓作用的藥物。澳大利亞一位75歲女性患者甲分離發(fā)病很有特點(diǎn)，她因?yàn)槭褂貌煌腹獾闹讣子蜔o(wú)意中保護(hù)了部分指甲，沒有暴露于紫外線中的腳趾甲也沒有受到損傷，最后在停用吲達(dá)帕胺后甲分離恢復(fù)了正常[12]。

3.2.2 化療藥物

全身系統(tǒng)性應(yīng)用化療藥物后經(jīng)常會(huì)有甲分離的報(bào)告，國(guó)外報(bào)告的比較多的藥物有紫杉醇、多西他賽（多西紫杉醇）、Mitozantrone（米托蒽醌）、氟尿嘧啶等。與光敏性藥物引起的甲分離相比較，除了手部的指甲受損外，腳趾甲也可有類似的損害。通常在臨床表現(xiàn)上會(huì)先發(fā)生甲下的出血或者出現(xiàn)甲下的血腫，然后再發(fā)生甲分離。這些化療藥物具有廣泛的細(xì)胞毒性，被系統(tǒng)性應(yīng)用后會(huì)對(duì)增生活躍的甲母質(zhì)細(xì)胞及甲床上皮細(xì)胞造成損傷，從而影響甲與甲床之間的連接造成甲分離。法國(guó)一個(gè)研究小組對(duì)應(yīng)用紫杉醇化療的患者進(jìn)行過(guò)一個(gè)預(yù)防性治療的研究，進(jìn)入研究的患者先要排除雷諾氏綜合征等禁忌癥，然后給一側(cè)的手和腳戴上冷凍手套和襪子，通過(guò)觀察兩只手甲分離的發(fā)病情況來(lái)判斷冷凍手套對(duì)甲分離有沒有預(yù)防作用，結(jié)果顯示在應(yīng)用化療藥物的同時(shí)給患者戴上冷凍手套和襪子能有效預(yù)防甲下出血和甲分離[13]。

3.2.3 繼發(fā)于物理性損傷

因?yàn)榧毙曰蚵晕锢硇該p傷造成的甲分離，常見于使用指甲勞動(dòng)的從事農(nóng)業(yè)或手工業(yè)的人員，比如剝玉米、剝棉花、剝花生等。還可見于經(jīng)常造成趾甲慢性損傷的運(yùn)動(dòng)員，如足球運(yùn)動(dòng)員和滑雪運(yùn)動(dòng)員，多只影響雙腳的大拇趾。滑雪運(yùn)動(dòng)員出現(xiàn)腳趾甲下出血、甲分離也被稱為滑雪者的趾甲（Skier’s toe）。甲下有時(shí)會(huì)因?yàn)槔^發(fā)有銅綠假單胞菌感染而呈現(xiàn)為綠色，也叫綠甲綜合征[14]。

3.2.4 繼發(fā)于化學(xué)性損傷

使用各種有機(jī)油、煤油等有機(jī)溶劑、指甲油、含有甲醛衍生物的甲硬化劑均可造成甲分離，家庭主婦出現(xiàn)甲分離，如果無(wú)明顯用藥史，也沒有系統(tǒng)性疾病時(shí)，要高度重視洗潔用品的不良作用。巴格達(dá)醫(yī)院曾經(jīng)對(duì)100例家庭主婦的甲分離進(jìn)行分析，根據(jù)發(fā)病年齡的分布，罕見于年齡較小及偏老的女性，多見于已婚并從事勞動(dòng)的家庭主婦，這顯示家務(wù)為巴格達(dá)家庭主婦甲分離的主要原因，他們的家庭成員較多，家庭主婦要完成更多的家務(wù)，在洗衣服、做飯、刷碗等勞動(dòng)過(guò)程中慣用手的拇指更容易被損傷，這種損傷更像是在物理性損傷的基礎(chǔ)上合并了水和洗滌劑的化學(xué)性損傷，結(jié)果還顯示繼發(fā)的感染也是加重甲分離的一個(gè)原因[15]。

3.3 原發(fā)性甲分離

特指沒有找到明確原因的甲分離。可能由單一的原因也可能由多種內(nèi)外因素造成甲板與甲床之間的連接被破壞而出現(xiàn)甲板至甲床的自發(fā)性分離。

4 甲分離的治療

侯文海應(yīng)用抗組胺藥物治療甲分離120例[16]，結(jié)果西替利嗪組和氯雷他定組的有效率分別為22.5%和20%，均優(yōu)于對(duì)照組，這顯示抗組胺藥對(duì)部分甲分離有治療效果，有效率低提示變態(tài)反應(yīng)即過(guò)敏性因素也許并不是甲分離的主要矛盾，有必要對(duì)新的治療方法進(jìn)行探索研究。

馬國(guó)安曾報(bào)告一例雙足趾甲肥厚的不完全甲分離[17]，對(duì)病甲進(jìn)行拔除后給予維生素E和維生素AD治療，2個(gè)月后發(fā)現(xiàn)新長(zhǎng)出的趾甲仍然肥厚，增加口服藥物阿維A每天一次，每次20mg，又治療2個(gè)月后新生長(zhǎng)出的指甲才變?yōu)檎！Ｔ搱?bào)告明確顯示了甲分離的發(fā)生與角化異常密切相關(guān)，并且在某種意義上提示我們甲分離這種疾病可以應(yīng)用阿維A或者其他的維a酸類藥物來(lái)進(jìn)行治療。

當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的甲分離或其他原因?qū)е录状渤霈F(xiàn)結(jié)構(gòu)組織性的變化時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)甲床的萎縮或者瘢痕，甲板與甲床之間會(huì)產(chǎn)生空間，無(wú)法粘附，也被稱為“消失的甲床”，遇到這種情況時(shí)，手術(shù)也許是一種可行的選擇。韓國(guó)延世大學(xué)醫(yī)學(xué)TAEGYUN KIM曾報(bào)告一例利用硬腭的粘膜重新構(gòu)建甲床來(lái)治療甲分離的案例[18]，手術(shù)在局麻的狀態(tài)下進(jìn)行，由皮膚外科醫(yī)師去除甲分離處的甲板及造成甲床消失的甲床疤痕，在耳鼻喉科醫(yī)師的幫助下從硬腭處取下需要的粘膜放置到甲床部位并固定，手術(shù)后7個(gè)月后，該頑固的甲分離被治愈，患者獲得了健康的指甲，整個(gè)過(guò)程沒有出現(xiàn)并發(fā)癥。

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