應激性高血糖病人胰島素強化治療期間低血糖現況分析

應激性高血糖病人胰島素強化治療期間低血糖現況分析

劉偉權，黃素芳，肖琦

Analysis of status quo of hypoglycemia of patients with

stress hyperglycemia during insulin intensive therapy

Liu Weiquan，Huang Sufang，Xiao Qi(Tongji Hospital Tongji Medical

College of Huazhong University of Science and Technology，Hubei 430030 China)

摘要：[目的]對應激性高血糖病人胰島素強化治療期間低血糖情況進行分析。[方法]回顧性分析2012年1月—2013年12月重癥監護病房(ICU)實施胰島素強化治療的234例應激性高血糖病人的病歷資料，將其中188例無低血糖病人作為對照組，46例低血糖病人作為觀察組，比較兩組治療期間平均血糖、終點血糖、每日胰島素用量與血糖監測次數等情況。[結果]兩組平均血糖、終點血糖、每日血糖監測次數、每日胰島素用量比較差異有統計學意義(P<0.01)。[結論]應激性高血糖病人在胰島素強化治療中發生低血糖的原因與治療期間平均血糖與終點血糖偏低、每日胰島素用量偏大、日均血糖監測次數偏少有關，應制定合理的血糖控制目標、規范胰島素使用、強化血糖監測頻率，降低低血糖發生率。

關鍵詞：應激性高血糖；胰島素強化治療；低血糖

中圖分類號：R473.58

作者簡介：劉偉權，主管護師，碩士研究生，單位：430030，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院；肖琦、黃素芳單位：430030，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院。

收稿日期：(2014-07-10)

應激性高血糖(SHG)對重癥監護病房(ICU)危重病人的打擊是多方面的，不僅導致機體代謝增加、負氮平衡、創口愈合不良及感染率增高，還影響機體內環境的穩定，增加病人的病死率[1]。所以，通過胰島素強化治療控制應激性高血糖的代謝紊亂綜合征已經成為國內外專家共識。然而，最近的循證醫學研究顯示，胰島素強化治療會增加病人的病死率及低血糖發生率[2]。Wiener等[3]對納入的8 432例成年危重病人的薈萃分析也顯示，血糖<6.1 mmol/L不能顯著降低病死率，反而增加了低血糖發生的風險。鑒于此，我們選取2012年1月—2013年12月重癥醫學科234例應激性高血糖病人，探討胰島素強化治療中發生低血糖的原因，根據最新指南或文獻證據指導臨床采取相應的醫療措施。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇我院2012年1月—2013年12月收治的應激性高血糖病人234例，其中男141例，女93例；年齡18歲～87歲；原發疾病：創傷67例，感染51例，手術48例，多器官衰竭26例，其他42例。入選標準：符合APACHEⅡ評分≥20分的危重癥判斷標準，且無原發糖尿病，入院后2次隨機空腹血糖≥7.0 mmol/L或隨機血糖≥11.1 mmol/L可診斷為SHG[4]。所有病人均給予胰島素靜脈泵入治療，按照胰島素強化治療期間有無低血糖發生分成無低血糖發生的對照組188例，發生低血糖的觀察組46例(低血糖診斷標準[5]：血糖≤3.9 mmol/L)。兩組病人基線資料比較差異無統計學意義。見表1。

表1　兩組病人基線資料比較

1.2方法

1.2.1研究方法生理鹽水50 mL加胰島素50 U，使用微量泵靜脈泵入。根據電子病歷系統回顧所有病人初始胰島素泵入時間、速率及相應初始血糖水平，記錄胰島素使用期間所有血糖數值與日均血糖監測次數，根據護理記錄單調查各時段胰島素泵入速率并計算出每日胰島素用量，最后把發生低血糖事件并終止胰島素治療病人列為觀察組，其他無低血糖病人為對照組，記錄他們終點血糖水平。治療中葡萄糖液常規加入胰島素(遵醫囑3 g～4 g葡萄糖追加1 U胰島素)，腸外營養常規補充胰島素(遵醫囑4 g～6 g葡萄糖追加1 U胰島素)。血糖測試常規采集指尖血，使用拜安易血糖儀進行監測。

1.2.2觀察指標分別記錄兩組病人治療期間平均血糖、終點血糖(是指停用胰島素時所測量的血糖)、每日胰島素用量與血糖監測次數。

2結果(見表2)

表2　兩組病人各項觀察指標的比較 ±s)

3討論

3.1應激性高血糖病人胰島素強化治療中面臨的問題ICU病人在外傷、感染、手術時，由于情緒、麻醉、手術應激的影響，導致胰島素對抗激素如兒茶酚胺、糖皮質激素、胰高血糖素水平的增高，增加胰島素抵抗，出現血糖短期內明顯升高[6]。早期給予胰島素強化治療可保護胰島B細胞、血管內皮細胞，還有抗感染、抗氧化應激的作用。因此，危重病早期進行嚴格的胰島素強化治療能有效減少感染，降低并發癥的發生率及病死率。但新的研究發現，嚴格的血糖控制會導致更多的并發癥[7]，其中低血糖是胰島素強化治療一直面臨的挑戰[8]。Van Den Berghe等[9]研究顯示，內科危重癥病人嚴重低血糖發生率高達18.7%。本研究顯示，234例病人中46例(19.7%)發生不同程度的低血糖，與國外相關研究報道接近。雖然目前不能證明胰島素強化治療適用于所有危重病病人，但是其可能使部分病人受益，所以如何在胰島素強化治療中避免低血糖的發生一直是臨床研究與改進方向。

3.2胰島素強化治療中低血糖現況分析

3.2.1胰島素強化治療期間平均血糖與終點血糖偏低研究顯示，觀察組平均血糖為(6.38±1.31)mmol/L，達到理想血糖水平[10]，但是其終點血糖只有(3.67±0.72)mmol/L，明顯增加低血糖事件；以上兩個指標明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，因此嚴格控制血糖增加了危重癥病人低血糖的發生率。2013年中華醫學會內分泌學分會提出重癥病人高血糖時可采用寬松控制[10]：即空腹血糖(FBG)或餐前血糖(PMBG)8 mmol/L～10 mmoL/L；美國糖尿病協會(ADA)于2009年在《糖尿病診療標準》提出，住院危重癥病人手指血糖持續﹥10 mmol/L時應給予胰島素治療，并且建議大多數危重癥病人將血糖控制在7.8 mmol/L～10.0 mmol/L[11]；2008年歐洲卒中組織指南建議[12]，當血糖﹥10 mmol/L時，就應給予靜脈胰島素治療。所以，我們認為應激性高血糖病人目標血糖水平為8 mmol/L～10 mmoL/L，血糖高于10 mmol/L可以啟用胰島素治療，低于8 mmol/L時減量或停用胰島素。

3.2.2每日胰島素用量偏大對于不同病情與血糖水平的病人，其每日胰島素用量是不統一的，多個指南及相關文獻均沒有明確的劑量范圍報道，研究發現每日胰島素用量達到56.72 U時，低血糖發生事件增多，而控制在46.54 U以內還是比較安全(即每日胰島素平均泵入速率<2 mL/h)。由于醫護人員不清楚危重病人體內胰島素分泌水平與波動情況，因此胰島素強化治療方案目前還難以實現人體胰島素動態分泌功能，所以只有動態調節胰島素泵入速率才能減少低血糖發生率。總之，只要血糖水平在寬松控制的目標范圍內，要盡可能減少胰島素用量。

3.2.3日均血糖監測次數不夠血糖監測是調整血糖達標的重要輔助措施，是及時發現和減少低血糖的重要手段。本研究發現觀察組日均監測血糖6.17次(4 h監測血糖1次)是不夠的，明顯低于對照組9.64次(P<0.01)。洛佩等[13]報道，實時動態血糖監測系統(RT-CGMS),可5 min顯示1個血糖平均值，并會發出高低血糖預警，并根據病人血糖變化自動調整胰島素輸注，成為真正意義上的人工胰腺，可目前國內不能普遍實現該系統監測。本研究采用了增加血糖監測次數(初期每隔1 h～2 h監測1次血糖，血糖達標后改為每隔4 h監測1次)，并精確計算靜脈治療中葡萄糖攝入量，采用追加合理胰島素劑量拮抗，降低了低血糖的風險與血糖變化的幅度。所以我們認為一般早期血糖監測8次/日～12次/日，血糖平穩后監測頻率可調整為6次/日～8次/日。

綜上所述，應激性高血糖病人在胰島素強化治療中為減少低血糖發生事件，可將平均血糖水平控制在8 mmol/L～10 mmoL/L，把治療中首次低于8 mmoL/L那次血糖值作為終點血糖，每日胰島素總量不超過48 U、日均血糖監測次數≥8次；此外有文獻報道低體重、高肌酐為低血糖發生的獨立危險因素[14]，以及肝腎功能代謝障礙等因素，為此我們可以在上述有效措施之外，采取進一步研究。

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(本文編輯張建華)