耳鼻喉連臺手術護理風險的循證探究

陸宏偉，樊　儉，張大玲，周永娣，王裕珍

Evidence-based inquiry of nursing risks of ENT even surgeries

Lu Hongwei,Fan Jian,Zhang Daling，et al

(Qidong City People’s Hospital of Jiangsu Province,Jiangsu 226200 China)

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耳鼻喉連臺手術護理風險的循證探究

陸宏偉，樊儉，張大玲，周永娣，王裕珍

Evidence-based inquiry of nursing risks of ENT even surgeries

Lu Hongwei,Fan Jian,Zhang Daling，et al

(Qidong City People’s Hospital of Jiangsu Province,Jiangsu 226200 China)

摘要：[目的]探討基于風險循證的前饋控制在耳鼻喉連臺手術中的應用效果。[方法]按數(shù)字隨機抽樣法于前饋控制實施前選取200例為對照組，實施后6個月選取200例為觀察組，通過對耳鼻喉連臺手術的風險循證，排查出高危風險因素，并實施針對性前饋控制方案，對兩組護理缺陷發(fā)生率、護理風險隱患發(fā)生率、護理安全質量評分及病人滿意度評分進行對比分析。[結果]觀察組與對照組比較，護理缺陷和風險隱患發(fā)生率明顯下降，護理安全質量和病人滿意度評分顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。[結論]構建基于循證且適用于耳鼻喉連臺手術護理風險管理的前饋控制模式，能有效降低連臺手術的風險，減少護理安全隱患，保障手術安全，提高病人滿意度。

關鍵詞：耳鼻喉；連臺手術；風險循證；前饋控制

耳鼻喉手術種類多、時間短、連臺數(shù)量大、護士配備少，批量連臺過程中存在諸多不安全因素，手術風險的防范已成為保障病人安全和利益的重中之重。為此，我科將循證理念引入耳鼻喉連臺手術護理風險的管理中，從細節(jié)循證入手，對護理高風險環(huán)節(jié)加以剖析研究，并實施針對性前饋控制措施，取得了滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料于2013年3月起將耳鼻喉連臺手術病人列為研究對象，在前期風險循證的基礎上于2013年9月開始實施護理風險前饋控制方案。按數(shù)字隨機抽樣法選取前饋控制實施前6個月(2013年3月─8月)耳鼻喉連臺手術200例設為對照組，其中男105例，女95例；年齡3歲～85歲；包括鼻腔及鼻旁竇手術92例，咽喉部手術74例，其他(耳部手術、氣管及食道異物取出等)34例。隨機選取前饋控制實施后6個月(2013年9月─2014年2月)耳鼻喉連臺手術200例設為觀察組，其中男102例，女98例；年齡3歲～88歲；包括鼻腔及鼻旁竇手術94例，咽喉部手術70例，其他(耳部手術、氣管及食道異物取出)36例。兩組病人在年齡、性別、病種構成和手術方式等基本情況方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2實施方法對照組給予常規(guī)護理措施，觀察組采用護理風險循證及前饋控制方法。

1.2.1風險循證

1.2.1.1確定問題科內(nèi)成立護理風險質量控制小組，采用檢索醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫結合我院手術現(xiàn)場循證觀察的方法獲取耳鼻喉連臺手術常見安全隱患實證，對收集的護理風險隱患資料進行評判性分析后列出風險因子并輸入危險評估矩陣表，通過風險的兩個維度，即發(fā)生頻率與一旦發(fā)生所造成后果的嚴重程度來量化評估風險水平[1]，從高到低排序，得出耳鼻喉連臺手術護理風險高危因素前5位分別是安全核查隱患、墜床隱患、窒息隱患、身心應激隱患、感染隱患。

1.2.1.2循證分析質控小組針對上述5項循證問題，進一步查閱護理安全相關文獻，獲取最新護理研究的循證支持，并對我科手術流程中現(xiàn)存的和潛在的相關安全隱患進行逐一甄別，并據(jù)此對高危護理風險基本特性、發(fā)生原因加以分析討論，得出安全隱患主要涉及的風險因素為①管理因素：手術量激增與安全管理相對滯后導致核心制度落實不力；接臺過于集中，降低了手術安全系數(shù)；業(yè)務培訓不到位，護士業(yè)務水平參差不齊。②手術因素：耳鼻喉部位解剖特殊，屬二類手術切口，消毒不規(guī)范容易造成正常菌群術中移位從而誘發(fā)醫(yī)源性感染；鼻部手術常用腎上腺素棉片收縮鼻黏膜或壓迫止血造成心血管系統(tǒng)的不穩(wěn)定；上頜骨切除、鼻內(nèi)鏡和中耳手術中為減少術中出血，保持狹小的術野清晰，多采用控制性降壓會對循環(huán)系統(tǒng)造成影響；咽喉部神經(jīng)分布密度高，術中應用支撐喉鏡持續(xù)強刺激會引起迷走神經(jīng)興奮，出現(xiàn)喉痙攣、心律失常等不良應激反應；口鼻咽黏膜血供豐富，手術創(chuàng)面滲血、鼻咽分泌物增多或發(fā)生黏膜水腫易引起呼吸道阻塞。③護理人員因素：風險意識淡薄，忽視術前訪視，造成術前風險預警和護患溝通環(huán)節(jié)缺失；醫(yī)生催促接臺，護士疲于應付出現(xiàn)手術準備簡化或核查疏漏；局部麻醉手術缺少器械護士協(xié)助，巡回護士同時兼顧臺上和臺下手術需求，導致護士對風險的識別和警惕性下降，病情監(jiān)測不到位。④病人因素：耳鼻喉手術病人年齡跨度大，老人和小孩居多，老人的聽視力障礙與孩子的合作性差導致溝通核查困難；連臺手術等待時間較長，病人易產(chǎn)生焦慮和煩躁情緒，造成手術耐受性和依從性下降；老幼病人自控力低下，手術時后鼻孔填塞、咽喉部疼痛等不適會使病人感覺憋氣、呼吸不暢出現(xiàn)極端情緒，隨意扭動身體而發(fā)生墜床風險。⑤環(huán)境因素：連臺手術銜接緊湊，各手術臺次間隔時間短，層流空氣自凈時間難以達標；接臺周轉和物品準備導致人員、平車頻繁出入、手術間多次開關改變正壓狀態(tài)均可對手術室空氣潔凈度產(chǎn)生不利影響。

1.2.2前饋控制方案

1.2.2.1建立護理風險三級質量控制體系科內(nèi)風險質量控制小組對連臺手術潛在的風險和現(xiàn)存的安全隱患進行集體研討并確立前饋質量控制對策，制定墜床、窒息、感染風險的防范和應急預案，并把安全質量控制目標列入護理工作月計劃、周重點、日安排，做到人人知曉，個個重視，層層把關。護理部按照安全質量考核標準全程監(jiān)控追蹤手術室護理風險管理質量變化，在對高危風險環(huán)節(jié)專項整治的基礎上建立長效監(jiān)管機制。院部每月不定期到手術室抽查手術安全措施的執(zhí)行情況并與個人考評考績掛鉤，確保各項安全保障舉措得以全面落實。

1.2.2.2強化安全意識科內(nèi)利用業(yè)務查房、早會講評等形式對潛在安全隱患的危害及形成環(huán)節(jié)加以剖析，做到警鐘長鳴。每月召開安全質量回顧會，分析護理安全現(xiàn)狀，對滋生風險的環(huán)節(jié)和隱患漏洞進行排查堵漏，全面提升護士的風險識別和防范能力。按照院部要求嚴格實行腕帶和手術側別標志制度，明確術前、術中、術后三時段核查主要責任人和核查細則，推行術前與病人互動的雙向核對法，對智障耳背老人和小孩則增設家屬參與的多重核對，確保病人身份信息的準確性。在各手術間內(nèi)嵌式寫字板中增設警示牌，時刻提醒安全核查，避免護士因快節(jié)奏、高重復、連續(xù)工作產(chǎn)生疲勞感后出現(xiàn)核查校對失誤。

1.2.2.3完善業(yè)務素質培訓和監(jiān)測指引針對高年資護士知識陳舊，年輕護士經(jīng)驗不足、應變能力差等特點，科室組織多層次耳鼻喉專科護理講座、操作演練和腔鏡技術培訓，定期對全科護士進行核心能力達標考核，確保人人過關。修訂術中護士配合標準和病情監(jiān)測指引，杜絕不規(guī)范行為。

1.2.2.4優(yōu)化連臺手術流程和明確職責對我院耳鼻喉科3個手術組實行擇期手術單雙日上下午分流，由護士長依據(jù)手術難易程度合理搭配當日手術臺次。指定值班護士于術前進行護理訪視，評估手術風險，通過護患溝通，給予情緒安撫和手術指導，訪視情況作為術日晨會交班內(nèi)容，由護士長和責任組長對術中病情監(jiān)護、設備調(diào)試、器械搭配、急救準備、安全轉運等要點給予提問和點評，謹防環(huán)節(jié)疏漏。規(guī)定首臺手術必須準時開臺且各連臺手術間隔必須符合層流自凈時間要求，授權每間手術室的巡回護士監(jiān)督并嚴格執(zhí)行。手術接送平車在原有護欄上加用保護性約束帶，并由專人全程護送。手術進程中巡回護士按規(guī)范密切配合并嚴密監(jiān)視生命體征，出現(xiàn)異常呼吸循環(huán)變化時及時處置。全身麻醉病人術畢及時轉入蘇醒室，提高手術臺周轉率，減少后續(xù)連臺病人等待時間。蘇醒期病人由專科護士監(jiān)護，防范躁動和誤吸窒息。護士長對各連臺手術進行安全巡視，合理調(diào)度人力資源，在手術高峰時段增設后援護士，對多連臺手術給予協(xié)助，避免超負荷工作帶來的安全隱患。

1.2.2.5嚴格無菌技術和環(huán)境管理在充分考慮手術部位無菌要求、生理解剖特點、消毒液特性兼顧病人舒適度的基礎上，確立耳鼻喉手術消毒范圍和標準流程，要求各班嚴格執(zhí)行，不得隨意簡化消毒步驟。腔鏡器械由專人負責保養(yǎng)、調(diào)試和消毒，確保連臺術中性能保持最佳狀態(tài)。設立多類別耳鼻喉手術特包和腔鏡器械模塊化滅菌包，避免特殊器械臨時消毒帶來的感染隱患和時間耗費。對各手術間實行責任制管理，由責任護士承擔層流回風口、過濾網(wǎng)和手術間保潔工作，確保層流設備對浮塵微粒污染控制的有效性。嚴格控制術中人員出入和走動，減少開關門次數(shù)，充分發(fā)揮層流凈化優(yōu)勢。

1.3評價方法比較兩組護理缺陷發(fā)生率、護理風險隱患發(fā)生率、護理安全質量指標評分及病人滿意度。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2結果

基于風險循證的前饋控制實施后耳鼻喉連臺手術的護理缺陷和護理風險隱患發(fā)生率顯著下降，護理安全質量評分和病人滿意度明顯上升，實施前后比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　前饋控制實施前后護理安全質量與評價指標比較

3討論

近年來，隨著外科手術學的迅速發(fā)展，不斷攀升的手術量給手術室?guī)砹藰O大的壓力和考驗，為加快手術臺次的周轉率，連臺手術已逐漸成為常態(tài)。然而，這種高風險、超負荷的工作模式在緩解基層醫(yī)院人力物力資源匱乏與手術需求增大的供需矛盾的同時，亦加劇了安全隱患的滋生，導致手術風險進一步加大。耳鼻喉手術因其手術部位結構特殊、身心應激反應大、老幼病人比例高，加之短小手術居多、連臺轉換快、配合護士少，其護理風險的發(fā)生幾率較之普通外科手術更高，風險規(guī)避必須引起手術護理界的高度重視。手術室護士作為手術的參與者、配合者、執(zhí)行者和監(jiān)督者，在預防和處理護理風險以及規(guī)避或阻止手術病人風險中起到核心和關鍵作用[2]。循證護理是以真實、可靠的科學結果為依據(jù)，提出問題，尋求實證支持，作出最佳護理決策和實踐的工作模式[3]。前饋控制是一種前瞻性預防的護理決策，其優(yōu)點是“防患于未然”，在管理學中是一種積極的主動的控制，它通過控制影響因素來實現(xiàn)控制的目的，可將問題解決在萌芽狀態(tài)[4]。基于循證的護理決策可以提高臨床護理干預的科學性、有效性[5]，避免前饋控制的盲目性和片面性。本研究結果表明，構建基于循證且適用于耳鼻喉連臺手術護理風險管理的前饋控制模式，并將之應用于手術安全管理，能有效提高手術護士的安全意識和風險防范能力，達到降低連臺手術風險，減少護理安全隱患，提高護理質量，保障手術安全，提高病人滿意度的目的。

參考文獻：

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[3]馮先瓊,成翼娟,李繼平,等.循證護理:護理發(fā)展新動向[J].實用護理雜志,2007,16(6):1-2．

[4]葉文琴,朱建英.現(xiàn)代醫(yī)院護理管理學[M].上海:復旦大學出版社,2005:96-98.

[5]段麗娟,蔣曉蓮.基于循證護理的臨床護理決策[J].現(xiàn)代護理,2008,14(4):460-462.

(本文編輯崔曉芳)

·綜合研究·

收稿日期：(2014-03-10；修回日期：2015-01-10)

通訊作者

作者簡介：陸宏偉，主管護師，本科，單位： 226200，江蘇省啟東市人民醫(yī)院；樊儉()、張大玲、周永娣、王裕珍單位：226200，江蘇省啟東市人民醫(yī)院。

基金項目：啟東市社會發(fā)展科技創(chuàng)新項目，編號：啟科發(fā)[2013]37號-11。

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.06.020

文章編號：1009-6493(2015)02C-0699-03