重癥監護病人疼痛經歷的回顧性調查

?

重癥監護病人疼痛經歷的回顧性調查

陶然

關鍵詞：重癥監護；疼痛；回顧性調查

疼痛是一種不愉快的感覺體驗，是伴有實際或潛在組織損傷的情緒體驗[1]。持續的疼痛會引起兒茶酚胺及其他應激激素大量釋放，導致心率過快、血壓升高、氧耗增加、組織灌注不足、焦慮、譫妄等不良生理心理反應[2，3]。重癥監護病人由于身體虛弱、意識模糊等原因，常無法主動表達，導致病人的疼痛常被忽略。國外研究顯示，經歷過中度或重度疼痛的危重病人達50%～77%[4-6]。疼痛導致病人在轉出重癥監護室(ICU)后仍對病情危重期不良體驗記憶深刻[7]，而國內尚未查閱到此類研究。由于疼痛是一種主觀體驗，受種族、文化等因素的影響，本研究通過回顧性調查，了解國內病人在ICU期間的疼痛經歷，為以后相關研究提供參考依據。

1資料與方法

1.1臨床資料采用非概率抽樣法，選取2014年9月在我院普通病房住院且有ICU留觀史的病人。入選標準：①年齡≥18歲；②轉出ICU時間未超過1周；③意識清楚，可交流。本研究入選病人40例，其中男25例，女15例；年齡22歲～94歲(57.20歲±16.14歲)；文化程度：文盲8例，小學10例，初中12例，高中及以上10例；疾病分類：急診外科圍術期12例，擇期手術圍術期13例，創傷7例，內科危重癥8例。

1.2方法

1.2.1研究工具自制調查問卷，內容包括病人一般資料、ICU留觀期間非一過性疼痛最高評分(此程度的疼痛持續時間需大于1 min)、非一過性疼痛持續時間、是否主訴疼痛及是否接受過常規疼痛評估、是否接受過疼痛相關治療、對監護室疼痛管理建議等，閉合式與開放式問題相結合。疼痛評分采用數字疼痛強度量表(Numerical Rating Scale,NRS)，此量表有良好的信效度，是臨床最為常用的評價工具，以0～10描述疼痛強度，0為無痛，1～3為輕度疼痛，4～7為中度疼痛，8～9為重度疼痛，10為劇烈疼痛[8]。如病人疼痛評分為0則不需進行后續項目的填寫。

1.2.2資料收集調查采用訪談法，由資料收集員當面向病人及家屬說明研究目的、取得知情同意并簽名后對病人進行訪談并完成問卷填寫。本研究共發放問卷40份，回收有效問卷40份，有效回收率100%。

1.2.3統計學方法采用SPSS 19.0軟件對資料進行統計分析。

2結果

2.1病人疼痛的回顧性調查結果疼痛評分0～10(4.50±3.00)，共有35例病人自述在ICU期間經歷過非一過性疼痛，繼續詢問疼痛持續時間、是否將疼痛主動報告給醫護人員、是否接受過醫護人員主動的疼痛評估、是否接受過針對疼痛的藥物或非藥物治療。結果見表1。

表1　病人疼痛回顧性調查結果

2.2影響因素將病人回顧性疼痛評分按人口學資料分組，分別進行統計分析。結果顯示，不同性別、不同年齡及不同疾病分類的病人疼痛評分差異無統計學意義(P>0.05)。不同文化程度病人疼痛評分不同，其中小學組疼痛評分高于文盲組、初中組和高中及以上組(P<0.05)。

表2　不同人口學特征病人疼痛評分±s)

3討論

3.1疼痛在ICU病人中普遍存在由于疼痛被定義為一種主觀感受，醫護人員對疼痛的評估主要依靠病人主訴，當病人缺乏主訴能力時，其疼痛往往被醫護人員忽略。本研究顯示，87.5%的病人在監護室期間經歷了非一過性疼痛，疼痛持續時間均大于1 d，近一半的病人疼痛持續3 d以上仍無緩解。表示經歷了中度及重度疼痛的病人達60%，與國外研究結果相似[4-6]。與人們以往認知不同，疼痛不僅存在于創傷、術后病人中。參與本次調查的8例內科危重癥病人回顧性疼痛評分為0～6(3.00±2.20)，其中4例表示經歷了中度疼痛，2例經歷輕度疼痛。除心絞痛等疾病本身原因引起的疼痛外，大部分內科危重癥病人表示，持續臥床引起的腰背部、臀部疼痛是困擾他們的主要因素。此外，留置氣管插管、鼻胃管引起的咽喉、鼻腔疼痛也被病人提及。同時，研究者在調查中發現，部分擇期術后病人記憶最深刻的疼痛并非來自手術切口處。例如參與調查的2名喉部手術病人均表示頸后部疼痛是監護室留觀期間最讓他們感到痛苦的因素，這一疼痛推測與手術時的特殊體位有關。調查結果提示我們，在手術及監護室留觀過程中應重視體位對病人造成的潛在性損傷，減輕病人痛苦。

3.2疼痛的影響因素本研究結果顯示，性別、年齡不是疼痛的影響因素。其中，不同性別病人疼痛評分差異無統計學意義，與馮晨秋等[9]對319例老年病人進行慢性疼痛調查結果不同。本研究將病人按疾病性質分為擇期手術組、急診手術組、創傷組和內科危重癥組。結果顯示，不同疾病性質病人疼痛評分比較差異無統計學意義。分析原因可能是本研究樣本量較小，創傷、外科術后病人麻醉、鎮靜藥物使用較多，在一定程度上緩解了病人的疼痛，而內科危重癥病人的疼痛常得不到醫護人員有效處理。本研究還發現，不同文化程度病人疼痛評分比較差異有統計學意義，其中小學組疼痛評分高于文盲組、初中組和高中及以上組(P<0.05)，這一結果目前無法合理解釋，有待于后續大樣本調查進一步驗證。

3.3ICU疼痛管理亟待加強在經歷了疼痛的35例病人中，只有18例曾向醫護人員反映，并且這18例病人中，也存在延遲主訴現象。當被問及為何不及時主動向醫護人員報告疼痛時，部分病人認為疼痛是術后正常現象，忍一忍就過去了；由于氣管插管、氣管切開等原因無法說話也是一大因素；還有部分病人表示，因為使用了麻醉鎮靜藥物，雖然感覺痛卻說不出來。此外，第1次主訴疼痛后被醫護人員告知是“正常現象”而未得到有效處理也是病人不再主動報告疼痛的一大原因。調查中，病人均表示，如醫護人員主動詢問，他們會愿意也更加容易表達疼痛。但是所有參與調查的病人在監護室留觀期間均未接受過醫護人員的常規疼痛評估。向醫護人員主訴疼痛的18例病人中，也只有4例(22.22%)得到了有效治療。作為一種對病人生理、心理均有負面影響的常見癥狀，疼痛已被公認為“第五大生命體征”，消除疼痛是病人的基本權利。有研究顯示，不能緩解的疼痛是重癥監護室病人主要的生理及心理壓力源[10]，并能影響病人預后[11]。但長期以來，ICU醫護人員將關注重點更多地放在病人的病情變化上，只有當發生其他原因無法解釋的生命體征波動時，疼痛才會被納入干預范圍[12]。而且由于ICU病人病情重、主訴能力缺乏，其疼痛更易被醫護人員忽略[13]。國外研究顯示，對胸外科術后病人，ICU疼痛藥物給藥劑量較普通病房低[14]。陳曉燕等[12]在國內三級醫院中的調查也發現，ICU護士缺乏對病人疼痛管理知識，對疼痛的評估也缺乏分析和整合能力[15]。因此，目前國內ICU疼痛管理遠未滿足病人需求，ICU醫護人員應更加關注病人的疼痛評估及控制。

4小結

由于ICU病人溝通能力受限，醫護人員對疼痛的評估、控制缺乏應有的關注，ICU病人的疼痛情況在國內也鮮有報道。本研究通過回顧性調查，了解病人在ICU留觀期間疼痛感受及接受疼痛管理情況，提示醫護人員應更加重視危重病人的疼痛評估與疼痛管理。但由于調查時限短，樣本量有限，且采用回顧性調查方法，結果可能存在偏倚，需在今后擴大樣本量，以獲得更有力的證據。

參考文獻：

[1]張雅麗，陳淑英，錢愛群.健康評估[M].北京：高等教育出版社，2011：27.

[2]Blakely WP,Page GG.Pathophysiology of pain in critically ill patients[J].Critical Care Nursing Clinics of North America,2001,13 (2):167-179.

[3]Epstein J,Breslow MJ.The stress response of critical illness[J].Critical Care Clinics,1999,15 (1):17-33.

[4]Barr J，Fraser GL，Puntillo K，etal.Clinical practice guidelines for the management of pain，agitation，and delirium in adult patients in the intensive care unit[J].Crit Care Med，2013，41(1)：263-306.

[5]Granja C，Lopes A，Moreira S，etal.Patients’recollections of experiences in the intensive care unit may affect their quality of life[J].Crit Care，2005，9(2)：R96-R109.

[6]Gelinas C.Management of pain in cardiac surgery ICU patients：Have we improved over time?[J].Intensive Crit Care Nurs，2007，23(5)：298-303.

[7]Karlsson V，Bergbom I，Forsberg A.The lived experiences of adult intensive care patients who were conscious during mechanical ventilation：A phenomenological-hermeneutic study[J].Intensive Crit Care Nurs，2012，28(1)：6-15.

[8]張作記.行為醫學量表手冊[M].北京：中華醫學電子音像出版社，2005:485

[9]馮晨秋，王貞慧，高暉，等.老年人慢性疼痛現狀及其影響因素的調查[J].解放軍護理雜志，2012，29(6B)：9-35.

[10]Gelinas C,Fortier M,Viens C,etal.Pain assessment and management in critically ill intubated patients:A retrospective study[J].American Journal of Critical Care,2004,13 (2):126-135.

[11]Chanques G,Jaber S,Barbotte E,etal.Impact of systematic evaluation of pain and agitation in an intensive care unit[J].Critical Care Medicine,2006,34 (6):1691-1699.

[12]陳曉燕，成守珍，高明榕，等.廣東5家三級甲等醫院ICU護士疼痛管理知識態度調查分析[J].護理學報，2013，20(9A)：1-4.

[13]李漓，劉要偉.ICU護士對危重患者疼痛護理相關知識與實踐現狀的分析[J].中華護理雜志，2014，49(3)：322-324.

[14]Dahlman GB,Dykes AK,Elander G.Patients’ evaluation of pain and nurses’management of analgesics after surgery.The effect of a study day on the subject of pain for nurses working at the thorax surgery department[J].J Adv Nurs,1999,30(4):866-874.

[15]陳曉燕，成守珍，高明榕，等.8家三級醫院ICU護士疼痛管理知識和態度調查分析[J].中國護理管理，2013，13(10)：87-89.

(本文編輯崔曉芳)

收稿日期：(2014-10-13；修回日期：2015-01-21)

作者簡介：陶然，主管護師，碩士研究生，單位：200080，上海市第一人民醫院。

中圖分類號：R473

文獻標識碼：Bdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.06.052

文章編號：1009-6493(2015)02C-0765-02