非正壓接頭聯合改良封管法在降低導管相關血流感染發生風險中的應用效果

王維穎

非正壓接頭聯合改良封管法在降低導管相關血流感染發生風險中的應用效果

王維穎

摘要：[目的]探究非正壓接頭和改良封管手法對降低導管相關血流感染(CRBSI)發生率的作用。[方法]將373例術中通過頸內靜脈置入單腔中心靜脈導管病人隨機分為對照組125例、觀察1組124例和觀察2組124例，均使用脈沖式正壓沖管方式，同時分別對3組病人采用不同接頭及封管手法的護理干預，對照組采用傳統可來福正壓接頭，觀察1組采用BDQ-Syte非正壓接頭，觀察2組采用BDQ-Syte非正壓接頭基礎上改進封管手法。跟蹤4個月后比較3組CRBSI的發生率。[結果]對照組病人CRBSI發生率為2．66/千導管日，觀察1組病人CRBSI發生率為1．34/千導管日，觀察2組病人CRBSI發生率為0，3組病人CRBSI發生率比較差異有統計學意義(P<0．05)。[結論]使用非正壓接頭并改良封管手法能降低CRBSI發生風險。

關鍵詞：導管相關血流感染；非正壓接頭；改良封管法

AbstractObjective：To probe into the effect of non positive pressure joint combined with modified sealing tube method for reducing the risk of catheter related blood stream infection(CRBSI)．Methods： A total of 373 patients with single lumen of central venous catheter indwelling into the jugular vein were randomly divided into three groups，125 cases in control group，124 cases in observation group Ⅰ and 124 cases in observation group Ⅱ．The impulse type positive pressure washpipe was used for the patients in three groups．At the same time，three groups of patients were given nursing intervention with different joints and different sealing tube method．The patients in control group used the traditional Kelaifu positive pressure joint，observation group I using Q-Syte BD non positive pressure joint，was used for the patients in observation groups，the improved sealing technique was used for the patients in observation groupⅡ on the basis of Q-Syte BD non positive pressure joint．The incidence of CRBSI was compared among the three groups after follow-up for four months．Results：The incidence of CRBSI was 2．66/1 000 in control group．The incidence of CRBSI was 1．34/1 000 in observation group Ⅰ．The incidence of CRBSI was 0/1 000 in observation group Ⅱ．There was statistically significant difference in the incidence of CRBSI among three grollps(P<0．05)．Conclusion： The non positive pressure joint combined with modified sealing tube method could reduce the risk of CRBSI．

中圖分類號：R472

文獻標識碼：碼：A

doi：10．3969/j．issn．1009-6493．2015．33．008

文章編號：號：1009-6493(2015)11C-4119-03

作者簡介王維穎，護師，本科，單位：200032，復旦大學附屬腫瘤醫院(復旦大學上海醫學院腫瘤學系)。

收稿日期：(2015-01-15；修回日期：2015-10-26)

Application effect of non positive pressure joint combined with modified sealing tube method for reducing risk of catheter related blood stream infection

Wang Weiying(Affiliated Cancer Hospital of Fudan University，Shanghai 200032 China)

Key wordscatheter related bloodstream infection；non positive pressure joint；modified sealing tube method

隨著輸液技術的不斷提升，中心靜脈導管已經被廣泛應用，與此同時，由導管引起的并發癥也隨之增多，其中以導管相關血流感染(CRBSI)最為常見。根據美國靜脈輸液護理學2011版輸液治療護理實踐標準指南[1]指出，引起CRBSI是多因素的，包括導管材質因素、人員的無菌操作規范、置管部位、留置時間、敷料更換時間、輸液接頭的種類及病人本身的因素等。有研究報道，美國CRBSI的發生率約2．9/千導管置管日[2]，我國為(2．9～11．3)/千導管置管日[3]。衛生部2010 年發布的導管相關血流感染預防與控制技術指南指出，醫院內發生的導管相關血流感染是指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48 h 內的病人出現菌血癥或真菌血癥，并伴有發熱(>38 ℃)、寒戰或低血壓等感染表現，除血管導管外沒有其他明確的感染源者，大多數與使用中心靜脈導管相關。CRBSI的高發生率，不僅延長了住院時間，增加了醫療費用，也造成了病人的高病死率[3]。通過使用非正壓接頭并配合改良封管法進行護理干預，對降低CRBSI的發生率起到了一定的作用。現報道如下。

1對象與方法

1．1對象選擇2013年1月—2013年12月我科術中通過頸內靜脈置入單腔中心靜脈導管的病人373例，所有病人術前均無頸內靜脈穿刺史，血常規白細胞計數為4．2×109/L～9．8×109/L。納入標準：術前無頸內靜脈穿刺史、無感染灶；術中通過頸內靜脈置入單腔中心靜脈導管；有明確自主行為能力的病人。排除標準：非單腔非頸內靜脈置入中心靜脈導管、術前有頸內靜脈穿刺史及有感染灶的病人。其中男197例，女176例；年齡32歲～78歲(58．3歲±9．7歲)；留置導管時間11．2 d±3．1 d。均為胰腺腫瘤病人，其中胰腺頭部腫瘤225例，胰腺體尾部腫瘤113例，全胰腺腫瘤35例。采用隨機抽樣中的分層抽樣方法分為對照組125例、觀察1組124例和觀察2組124例。①根據胰腺腫瘤不同部位發生率的流行病學研究[4]：全胰腺腫瘤約占胰腺腫瘤的10%，胰體胰尾腫瘤約占胰腺腫瘤的30%，胰頭腫瘤約占胰腺腫瘤的60%～70%，將研究對象按照腫瘤的源發部位分成3組進行編號。②根據號碼除以3所得余數進行分組：余數為0的放入對照組，余數為1的放入觀察1組，余數為2放入觀察2組。③根據往年我院胰腺手術量估算樣本量360例～400例，每組120例～134例，并使全胰腺∶胰腺體尾部∶胰頭部人數=1∶3∶6。本研究使用單盲，僅研究者了解分組情況。對照組：年齡34歲～72歲，男66例，女59例，胰腺頭部腫瘤75例，胰腺體尾部腫瘤38例，全胰腺腫瘤12例；觀察1組：年齡32歲～75歲，男68例，女56例，胰腺頭部腫瘤74例，胰腺體尾部腫瘤38例，全胰腺腫瘤12例；觀察2組：年齡38歲～78歲，男63例，女61例，胰腺頭部腫瘤76例，胰腺體尾部腫瘤37例，全胰腺腫瘤11例。3組一般資料比較差異無統計學意義(P>0．05)。

1．2導管護理方法研究對象均為右頸內單腔導管，導管均選用同一廠家生產的同種規格的中心靜脈導管，每組分別由同一醫生在嚴格無菌環境下穿刺，所有研究對象均使用相同導管維護技術并嚴格按照本院中心靜脈導管維護流程操作，消毒液均選用2%葡萄糖酸氯己定溶液。參與研究者均經過嚴格操作培訓，使用相同導管維護技術并嚴格按照本院中心靜脈導管維護流程操作，以避免研究者技術差異造成的研究結果偏差。對照組使用傳統可來福正壓接頭，觀察1組使用BD Q-Syte非正壓接頭，觀察2組在使用BD Q-Syte的基礎上改進封管手法，即在輸液完畢后應用20 mL生理鹽水右手脈沖沖管，左手拇指中指固定導管段遠心端，示指垂直推動片夾，將導管置于片夾根部，與活塞根部呈90°，使血管與導管內壓力對等阻斷血液藥液的回流。在整個研究過程中，采用相同的中心靜脈維護技術，對于懷疑發生CRBSI的病人，進行導管尖端培養和外周血培養。

1．3預防CRBSI措施

1．3．1無菌操作護士進行操作前均應使用正確的方法保持手衛生，并使用最大的無菌屏障預防措施，佩戴符合尺寸的手套進行操作，以減少中心靜脈導管相關的血管感染風險。

1．3．2輸液接頭消毒每次連接輸液裝置前，用75%乙醇棉球充分接觸接頭分隔膜面并用食指頂住，拇指和中指捏住接頭兩側用力摩擦旋轉消毒15 s。一旦發現接頭有血跡立即更換。

1．3．3敷料更換頻次一般透明薄膜1周更換2次，若穿刺處有滲血滲液可用藻酸鹽敷料局部按壓并外用透明薄膜覆蓋。同時每天觀察導管周圍局部情況，一旦發現局部有滲血滲液、薄膜卷邊潮濕等情況應立即更換。

1．3．4消毒液的選擇每次更換敷料前需對導管周圍皮膚及導管進行消毒，以往使用聚維酮碘棉球擦拭導管周圍皮膚及導管5遍，現使用2%葡萄糖酸氯己定棉球用力擦拭2遍，兩者相比較后者比前者待干快，且有對皮膚抑菌時間長的特點。

1．3．5導管留置時間導管留置時間越長，導管內的定植風險越高[5]。導管置入24 h～48 h，纖維蛋白鞘包繞導管周圍，使微生物在導管內繁殖，導致感染。對于本身存在感染性疾病的病人以不超過20 d為宜，非感染性疾病病人置管的時間可根據治療需要而定[6]，一般在治療結束后遵醫囑拔除中心靜脈導管。

1．4診斷標準CRBSI診斷標準參照衛生部于2001年發布的《醫院感染診斷標準(試行)》[7]，即根據我院實驗室血培養結果，符合以下條件之一即發生了CRBSI。①同時從中心靜脈和外周靜脈采集血標本做血培養，中心靜脈血培養結果陽性出現時間比外周血培養結果陽性出現時間至少早2 h；②外周血與導管出口部位膿液培養結果均陽性并為同一種微生物。依據結果進行CRBSI發生率的研究。感染率計算公式：使用美國靜脈輸液協會的標準公式[8-10]對感染發生率進行計算，導管相關性血流感染發生率=發生導管相關感染的例數/導管留置天數×1 000=每個月每千個導管日的感染率。

1．5統計學方法采用SPSS 16．0軟件包進行統計分析，應用χ2檢驗進行數據分析。

2結果(見表1)

表1　3組CRBSI發生情況比較

3討論

本研究顯示，對照組CRBSI發生率為2．66/千導管日；觀察1組CRBSI發生率為1．34/千導管日，有所下降；觀察2組未發生CRBSI，收效明顯。傳統使用的機械閥可來福正壓接頭消毒時無法達到白色彈簧接頭可收縮段，存在消毒無效腔，而且由于是T字不透明結構，無法觀察到內面情況對于殘留的藥液血跡不能徹底沖洗，這些殘留物是發生CRBSI很好的培養基，使發生感染的幾率上升。BD Q-Syte接頭為分隔膜無針密閉式輸液接頭，在避免針刺傷的同時，由于是透明材質便于觀察殘留的血跡情況，對于減少血栓形成降低CRBSI發生率有一定的幫助。但是僅僅使用BD Q-Syte并不能有效降低CRBSI的發生，還需改良封管手法。傳統機械閥可來福正壓接頭每次輸液結束后脈沖封管時即使片夾沒有完全夾緊，導管內的藥液血液也不會逆流或殘留在管壁，不易引起血栓造成堵管；使用Q-Syte接頭后，經觀察非正壓接頭使用時不注意封管手法可形成少量回血，從而導致血栓形成；脈沖式沖管可使管腔內存在瞬間高壓，外加接上注射器可使分隔膜發生形變，拔出后分隔膜復位時產生虹吸現象，若片夾未及時推到底，外壓撤除后極可能因以上雙重因素造成液體逆流。因此，對沖管的手法就提出高要求，為確保藥液血液不反流進入管腔引起堵管，務必每次脈沖封管時要及時把片夾推到底，使之產生瞬間正壓避免堵管及CRBSI的發生。此外，傳統封管手法左手固定的是導管近心端，導管可因受到外力擠壓而形變，撤除外力后管腔內產生虹吸現象，即使片夾完全夾緊，仍有可能因近心端虹吸作用使部分血液反流，一段時間后導致堵管乃至CRBSI發生，故本研究僅固定導管遠心端，避免外力擠壓導管產生虹吸現象，取得了較好效果。本研究嚴格按照規范的護理操作流程執行，最大限度降低了因護理操作不當而引起的導管相關血流感染。在相同環境下，輸液接頭及沖封管手法的選用能夠影響CRBSI的發生率，要控制臨床CRBSI的發生率，就要在多個環節進行預防。過早的非計劃性拔除中心靜脈導管，不僅給病人術后輸液帶來了不便，增加穿刺次數加重軀體痛苦，同時還增加了病人的經濟負擔。封管手法的改進只是一個很小的習慣改變，但是降低CRBSI發生率的獲益將是巨大的。

CRBSI作為中心靜脈導管相關性感染中尤為嚴重的一項感染，不僅影響治療進程，還會造成醫療資源浪費，增加病人經濟負擔，而且對病人危害大，嚴重的可引起菌血癥、膿毒血癥而威脅生命安全。輸液接頭因材質及構造的不同，正在不斷完善以增加其使用的安全性，隨之產生的必將是沖封管手法的相對改進，手法上的差異導致的CRBSI發生率上升是完全可以避免的。本研究通過非正壓輸液接頭的使用并加以封管手法的改進，降低了CRBSI發生的風險。由于影響因素復雜多樣，將來仍需要通過更多臨床研究進一步降低CRBSI的發生。導管的材質因素、人員的無菌操作規范、置管部位、留置時間、敷料更換時間、輸液接頭的種類及病人本身的因素等都可能影響到CRBSI的發生。要控制和預防CRBSI，從置管到護理、從操作到管理每一個環節都要仔細推敲，通過集束化的管理才能提高中心靜脈導管使用的安全性。

參考文獻：

[1]美國靜脈輸液護理學會．2011版輸液治療護理實踐標準[EB/OL]．[2014-10-23]．http：//www．journalofinfusionnursing．com．

[2]Edwards JR，Peterson KD，Andrus ML，etal．National Healthcare Safety Network(NHSN) Report，data summary for 2006，issued June 2007[J]．Am J Infect Control，2007，35(5)：290．

[3]中華醫學會藿癥醫學分會．血管內導管相關感染的預防與治療指南(2007)[J]．中國實用外科雜志，2008，28(6)：413．

[4]余志良．胰腺癌臨床特征的流行病學研究[D]．上海：第二軍醫大學，2002：1-74．

[5]鄒琳，俞森洋．導管相關感染的病原學及相關危險因素[J]．中華醫院感染學雜志，2005，15(4)：405-407．

[6]趙小平．深靜脈留置導管時間與感染關系的研究[J]．右江民族醫學院學報，2002，24(6)：16-17．

[7]衛生部．醫院感染診斷標準(試行)[EB/OL]．[2014-10-23]．http：//wenku．baidu．com/view/c19d51bcc77da26925c5b058．html．

[8]Flynn PM．Diagnosis and management of central venous catheter related bloodstream infections in pediatric patients[J]．Pediatr Infect Dis J，2009，28(11)：1016-1017．

[9]Marschall J，Mermel LA，Classen D，etal．Strategies to prevent central line associated bloodstream infections in acute care hospitals[J]．Infect Control Hosp Epidemiol，2008，29(Suppl 1)：S22-S30．

[10] Alexande M，Corrigan A，Gorski L，etal．Infusion nursing：An evidence-based approach[M]．3rd ed．St Louis，MO：Saunders/Elsevier，2010：205-208．

(本文編輯蘇琳)