中毒性周圍神經病的預防

劉喜房+李志敏

周圍神經系統是指人體腦和脊髓以外的所有神經結構。職業性中毒性周圍神經病屬于我國法定的職業病之一，自2013年8月1日起實施的GBZ/T247-2013《職業性慢性化學物中毒性周圍神經病的診斷標準》，為該職業病的診斷及處理提供了依據。

主要癥狀表現

引起周圍神經病的工業毒物包括以下幾類：金屬和類金屬，如鉛、鉈、有機汞、砷及其化合物；有機溶劑或有機化合物，如苯、汽油、甲醇、正己烷、甲基正丁基酮、二硫化碳、三氯乙烯、乙醇、磷酸三鄰甲苯酯（TOCP）等；高分子聚合物、氯丙烯、氯乙烯、環氧乙烷、苯乙烯、二甲基丙烯腈、丙烯酰胺丁二烯；窒息性氣體一氧化碳、氮氣等；農藥有機磷化合物、磷酸三鄰甲苯酯、甲胺磷、敵百蟲、丙胺氟磷等。

主要癥狀

工業毒物引起的周圍神經病的發病多緩慢隱襲，少數為急性起病（如鉈中毒）。還有一些毒物，在急性中毒時不出現周圍神經損害的臨床表現，而在1～8周后的中毒恢復期，出現多發性周圍神經病的癥狀和體征，稱為“遲發性周圍神經病”，主要見于多種有機磷農藥和三氧化二砷中毒。

有一些工業毒物引起的周圍神經病，因其對神經的損害有一定的選擇性，因而臨床表現具有某些特征。如丙烯酰胺中毒，震動覺和跟腱反射早期即消失。氯丙烯中毒神經病有明顯的肢體遠端痛覺和觸覺障礙。二甲基氨基丙氰中毒時，選擇性損害支配膀胱的神經而導致尿潴留。鉈中毒時，不僅損害肢體的周圍神經，而且腦神經運動纖維也會受到損害，臨床出現眼瞼下垂、復視和面肌麻痹等情況。工業毒物引起的周圍神經病，主要表現包括以下幾方面：

感覺障礙：表現為四肢遠端麻木、刺痛或感覺異常，小腿酸脹；四肢遠端深感覺（震動覺、位置覺）及淺感覺（痛覺、觸覺、溫覺）減退或消失，典型者呈手套、襪套樣分布。例如發生急性鉈中毒時，手指、腳趾及陰莖對疼痛異常過敏，輕觸皮膚即劇痛難忍，甚至不能站立及行走。

運動障礙：表現四肢遠端力弱，雙下肢沉重乏力，不能走遠，跑步困難，下樓或下坡時易屈膝摔倒，雙手指無力，提重物困難，雙手精細動作受影響，嚴重者四肢遠端可完全麻痹，出現肌肉萎縮等。根據受累神經數目，可有單發性及多發性周圍神經病變之分，如慢性鉛中毒累及橈神經、腓神經引起垂腕、足下垂。按病程分可有急性、慢性、復發性、進行性、遲發性之分，如敵百蟲、敵敵畏、有機磷等一般在急性中毒后3周左右出現周圍神經病，稱之為遲發病周圍神經病。

腱反射降低：四肢腱反射對稱性反射減退或消失。

腦神經受累：一些毒物可伴有腦神經障礙為主的周圍神經病，如三氯乙烯損及三叉神經感覺支，出現面部感覺減退、角膜反射減退或消失；急性鉈中毒可使動眼神經、面神經、三叉神經受損，致面肌癱、面部發麻和角膜反射消失；甲醇中毒時，出現視神經損害較多見。

自主神經功能障礙：表現為肢端發涼，手足多汗，膚色發紫，手掌、足跖、皮膚干燥皺裂，指、趾過度角化或脫屑，指甲松脆而失去光澤，肢端皮膚溫度降低或雙側皮膚溫度不對稱，肢端血流量減少。

幾種工業中毒性周圍神經病

砷中毒性周圍神經病：由于慢性接觸或一次性經消化道攝入中毒劑量而發病。急性中毒患者多在染毒4～6周后出現癥狀，并在數天內達到高峰。慢性砷中毒性周圍神經病的起病隱匿，發展緩慢。早期癥狀表現為雙下肢疼痛和感覺異常，四肢遠端手套、襪套樣的感覺減退；運動覺和位置覺明顯受累。感覺癥狀發生數天之后開始出現肌無力，表現為雙下肢進行性、完全性、弛緩性癱瘓，有時可累及上肢；腱反射常消失。皮膚損害常見皮膚色素沉著、過度角化癥和指甲改變。

鉛中毒周圍神經病：主要累及運動纖維，多無感覺癥狀和體征。早期累及橈神經支配的腕伸肌和指伸肌，表現為垂腕和伸指無力，以后逐漸累及上肢其他肌肉，肱橈肌通常不受累，偶爾也可累及下肢。

汞中毒：汞分無機汞（元素汞或汞鹽）和有機汞兩種形式，中毒時所引起的表現明顯不同。有機汞（如甲基汞）中毒主要損傷中樞神經系統，累及大腦皮質和小腦，周圍神經的損害主要在后根節，前根不受累。表現為語言障礙、共濟失調、管狀視野、聽力障礙和嚴重的精神癥狀；感覺障礙表現為口周、舌和四肢遠端麻木。無機汞中毒主要以周圍神經損害為主，其特點為肌無力和肌萎縮癥狀明顯重于感覺癥狀。

鉈中毒：有嚴重的感覺異常和彌漫性脫發；有時可出現遲發性心血管自主神經障礙，恢復緩慢。

有機磷中毒后遲發性神經病：該病可致永久性肢體癱瘓，一般發生于急性有機磷中毒后8～14天，表現為腓腸肌痙攣性疼痛，四肢遠端手套襪套樣的感覺障礙，并逐漸向近端發展，可同時伴有四肢遠端無力、步態不穩和下肢癱瘓，病情嚴重時可累及上肢，出現垂足、垂腕，跟腱反射消失。個別患者可有錐體束受累。中度和輕度有機磷中毒后遲發性神經病，在1～3年內神經功能可有一定程度的恢復，但重癥病人恢復十分困難。

診治及預后

根據臨床表現，特別是四肢感覺、運動及反射受損的體征，結合神經肌電圖檢查，周圍神經病的診斷一般不困難。其診斷意義在于病因學的鑒別，即需要詳細了解職業史，包括接觸毒物的種類、時間、濃度、周圍神經癥狀的出現和毒物接觸時間的關系；同車間或同工種是否有類似表現的患者；對生產環境中的毒物及患者的血、尿、嘔吐物及毛發內毒物的檢測；同時要排除其他非工業毒物所致的周圍神經病后，才能明確病因診斷。

治療措施是及時脫離毒物接觸，并積極排除已吸收的毒物。如砷中毒性周圍神經病，可用二巰丙磺鈉、二巰丁二鈉促排；鉈中毒用普魯士藍治療效果較好，且無毒作用。絕大多數中毒性周圍病都缺乏特效解毒劑，治療方法與神經內科治療周圍神經病所用中西醫療法相同。由于受損的周圍神經軸索變性可以再生，所以中毒性周圍神經病一般預后良好，但對肌肉萎縮、跟腱反射消失及異常的肌電改變，有時需數年方能恢復。有機磷中毒所致遲發性周圍神經病患者中，少數出現上運動神經元損害時，預后較差。除此之外，絕大多數工業毒物缺乏有效的促排劑或解毒藥，應用大劑量的B族維生素三磷腺苷（ATP）、輔酶A和肌苷，可對神經組織的修復和功能重建具有促進作用。

主要預防措施

操作過程自動化、機械化、密閉化，是預防的根本措施，經常檢查維修生產設備，防止工藝過程“跑、冒、滴、漏”發生。

墻壁、頂棚和地面等內部結構和表面，應采用不吸收、不吸附毒物的材料，必要時加設保護層；車間地面應平整防滑，易于沖洗清掃；可能產生積液的地面應做防滲透處理，并采用坡向排水系統，其廢水納入工業廢水處理系統；設置除塵、排毒及凈化設施，控制工作場所空氣中毒物濃度，使其符合衛生標準；配備現場急救用品，設置沖洗噴淋設備，便于受到污染后的清洗。

對于通過呼吸道進入人體的毒物，要加強個人防護，根據不同作業要求，應配備防毒口罩或防毒面具；處理泄漏事故時，須使用隔絕式呼吸防護用品，以防急性中毒；要佩戴防護服、防護鞋、防護手套、防護鏡等。

要經常打掃或用水沖洗生產環境；下班時應淋浴，不在工作場所喝水、吃飯。

應定期檢測作業場所有毒危害物濃度，及時發現問題并予以整改；對接觸毒物的工人應進行職業病防治知識培訓，掌握個人防護用品的正確使用、保養方法；應做好工人上崗前的職業健康檢查，對于中樞神經和周圍神經患有疾病者，企業要嚴禁其從事接觸作業。

編輯 邊 安endprint