腹腔鏡輔助遠端胃癌D2根治術治療進展期胃癌43例療效觀察

腹腔鏡輔助遠端胃癌D2根治術治療進展期胃癌43例療效觀察

張同，孫亮，曾玉劍，舒若，田衍，施承民，郭姝婧，羅華友

(昆明醫科大學第一附屬醫院，昆明 650032)

摘要：目的觀察腹腔鏡輔助遠端胃癌D2根治術治療進展期胃癌的效果。方法將85例進展期胃癌患者隨機分為觀察組43例及對照組42例，觀察組行腹腔鏡輔助遠端胃癌D2根治術，對照組行開腹遠端胃癌D2根治術，比較兩組術中情況、術后康復及并發癥發生情況。結果觀察組術中出血量、切口長度、術后肛門排氣時間、開始下床活動時間、進食時間和平均住院時間均明顯少于對照組(P均<0.05)；兩組手術時間、淋巴結清除數、術后并發癥發生率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；隨訪4～34個月，患者術后定期化療、復查均未發現復發、轉移，均未出現死亡病例。結論 腹腔鏡輔助遠端胃癌D2根治術治療進展期胃癌效果較好，且有創傷小、出血少、手術風險小和術后恢復快等優勢。

關鍵詞：胃腫瘤；腹腔鏡；胃癌D2根治術

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.45.018

中圖分類號：R735.2文獻標志碼：B

收稿日期：(2015-08-20)

通信作者：羅華友

胃癌是來源于胃黏膜上皮細胞的惡性腫瘤[1]，外科手術是最主要的治療手段，開腹胃癌根治術和腹腔鏡胃癌根治術為常用術式。腹腔鏡D2根治手術已成為早期胃癌的標準術式，但對于進展期胃癌的治療效果卻存在爭議[2，3]。目前國內對進展期胃癌的腹腔鏡D2根治術已進行了很多探索性的臨床研究[4，5]，但效果不一。2012年1月～2014年10月，我們觀察了腹腔鏡輔助遠端胃癌D2根治術治療進展期胃癌的效果。現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇本院收治的進展期胃癌患者85例，男48例、女37例，年齡45～75歲。均通過胃鏡、活檢確診為胃癌，其中腫瘤位于胃竇53例，胃體35例。病理類型為高分化腺癌27例，中分化23例，低分化17例，黏液腺癌7例，印戒細胞癌8例，未分化癌3例；術前以超聲內鏡及上腹部螺旋CT進行臨床分期為cT2N0M0～cT4aN3Mo(NCCN標準)；TNM分期為ⅠB期8例，ⅡA期23例，ⅡB期16例，ⅢA期20例，ⅢB期13例，ⅢC期 5例；cT4a患者均術前給予奧沙利鉑+多西他賽+氟尿嘧啶輔助化療。排除早期胃癌、周圍組織器官或遠處轉移、危重及不能接受手術等手術禁忌證。根據年齡、性別、手術方式、病理類型、分期及病情等將85例患者分為腹腔鏡組43例及開腹組42例，兩組一般資料具有可比性。

1.2手術方法及觀察指標兩組均采用全麻氣管插管。全麻成功后，開腹組取平臥位，腹腔鏡組取用頭低腳高、兩腿分開仰臥位。腹腔鏡組進行腹腔鏡輔助遠端胃癌D2根治術：建立氣腹，置入腹腔鏡，常規探查，注意肝臟、腹盆腔及大網膜有無明顯轉移，明確腫瘤位置及是否侵及漿膜等。超聲刀游離橫結腸系膜前葉，左至結腸脾曲，向右游離至結腸肝曲。沿結腸中動脈及其分支分離，向上暴露腸系膜上靜脈、右結腸靜脈，胃網膜右靜脈及Henle干，清掃14v組淋巴結。沿胰腺下緣及胰頭表面向上清掃，裸化胃網膜右動脈于根部切斷。清掃胰腺前被膜，助手將大網膜置于肝臟下方，向上翻起胃體，先暴露胃十二指腸動脈，然后沿胃十二指腸動脈向上解剖尋找肝總動脈、胃左、脾動脈和腹腔干，切斷胃左動脈并清掃第7、8、9、11p組淋巴結。繼續游離、切斷十二指腸后壁與胰頭間的小血管，裸露十二指腸球部。沿肝下緣游離小網膜，剪開肝十二指腸韌帶被膜，向下剝離肝十二指腸韌帶，清掃第12 a組淋巴結，并向上徹底清掃第1、3、5組淋巴結。上腹正中另做長約5 cm切口，以切口保護器保護切口，由此切口將胃提出切口外，移除病灶后，使用管狀吻合器在腔外行畢-Ⅰ式或畢-Ⅱ式吻合，吻合口旁常規放置引流。開腹組進行開腹遠端胃癌D2根治術：取上腹正中15～20 cm切口，左繞臍如入腹部，探查，按胃D2根治術要求，方法步驟與腹腔鏡組大致相同。統計手術時間、術中出血量、淋巴結清除數、切口長度、肛門排氣時間、開始下床活動時間、開始進食時間、住院天數；觀察術后并發癥情況。

2結果

兩組手術時間、術中出血量、切口長度及淋巴結清除數比較見表1。兩組術后肛門排氣時間、開始下床活動時間、進食時間和住院時間比較見表2。觀察組術區感染1例，吻合口狹窄1例，反流性食管炎1例；對照組術區感染2例，吻合口狹窄1例，反流性食管炎1例，腸梗阻1例。兩組術后并發癥的發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組隨訪4～34個月，平均22.2個月，患者術后定期化療、復查均未發現復發、轉移，均未出現死亡病例。

表1　 兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清除數

注：與對照組比較，△P<0.05。

表2　 兩組術后肛門排氣時間、開始下床活動時間、

注：與對照組比較，△P<0.05。

3討論

胃癌的發病率居全球惡性腫瘤第4位，病死率居全球惡性腫瘤第2位，居我國消化道惡性腫瘤第1位。目前，我國胃癌死亡病例占全球胃癌死亡病例1/4，每年胃癌發病數為40萬，死亡數約30萬[6]。胃癌在我國有發病率高、轉移率高、病死率高和早診率低、根治切除率低、5年生存率低的特點，總體預后較差[7]。胃癌可分為早期胃癌和進展期胃癌，臨床中進展期胃癌多見，腫瘤多浸潤胃壁肌層及以下，增加了胃癌的風險和治療難度[8]。

目前胃癌的主要治療手段是手術，同時亦可實行化療、放療、生物治療、基因治療等手段。手術方式分為開腹性手術和腹腔鏡手術。最新版日本胃癌治療規范中腹腔鏡手術已成為胃癌手術方案之一[9]。腹腔鏡胃癌根治術操作難度較大，因此臨床醫師應有嫻熟的技術并遵循根治性切除原則[10]。研究[11，12]顯示，對進展期胃癌采取腹腔鏡胃癌D2根治術能達到根治性效果。本研究結果顯示，觀察組的手術時間長于對照組，術中出血量少、切口長度短、術后肛門排氣時間快、開始下床活動時間早、開始進食時間早、住院天數短,而兩組淋巴結清除數比較差異無統計學意義。

胃癱、吻合口瘺、吻合口出血等為胃癌根治術后常見的手術短期并發癥，本研究兩組術后并發癥比較差異無統計學意義。術中放置引流管對吻合口瘺患者十分重要；約1/3的吻合口瘺需再次手術，非手術無法穩定患者病情，則需行二次手術。多數吻合口狹窄患者可通過內鏡下球囊擴張術成功治療，不成功者行放置支架擴張。術中超聲刀使用時應避免工作面直接接觸血管和腹腔內器官，做到適當牽拉、止血徹底。生存率能全面反映腹腔鏡進展期胃癌手術的中遠期療效，本組隨訪患者術后定期化療、復查均未發現復發、轉移，均未出現死亡病例。

綜上所述，腹腔鏡輔助遠端進展期胃癌D2根治術治療進展期胃癌效果較好，且有創傷小、出血少、手術風險小和術后恢復快等優勢。

參考文獻：

[1] 石巖巖.幽門螺桿菌毒力因子致胃癌機制的研究現狀[J].中國微創外科雜志,2011,11(7):649-651.

[2] 金太欣,張家衡.進展期遠端胃癌行腹腔鏡與開腹D2根治術的近期療效對比[J].腹部外科,2013,26(4):244-246．

[3] Hamabe A, Omori T, Tanaka K, et al. Comparison of long-term resuits between laparoscopy-assisted gastrectomy and open gastrectomy with D2 lymph node dissection for advanced gastric cancer[J]. Surg Endosc, 2012,26(6):1702-1799．

[4] 羅國德,曹永寬,張林,等.腹腔鏡與開腹手術對進展期胃癌D2根治術的臨床對比分析[J].華西醫學,201l,26(9):1323-1326．

[5] 石國豪,陳平.腹腔鏡與開腹手術治療胃癌的比較研究[J].中國現代普通外科進展，2010,13(9):716-718．

[6] Mackenzie M, Spithof K, Jonker D. Systemic therapy for advanced gastric cancer： a clinical practice guideline[J]． Curr Oncol, 2011,18(4)：e202-209．

[7] 閆玉蘭.胃癌綜合治療[J].現代腫瘤醫學，2014,22(8):1972-1975.

[8] Roa I, Slater J, Carvajal D, et al. HER2 gene amplification and overexpression in advanced gastric cancer [J]. Rev Med Chil, 2013,141(11):1411-1419.

[9] 胡祥．日本《胃癌治療指南》(第3版)解讀[J]．中國實用外科雜志，2010，30(1)：25-30.

[10] 程勇,王輝，尹美容,等.腹腔鏡胃癌根治術26例報告[J].腹部外科，2010,23(4):218-219.

[11] 董峰,牛躍平,孫培春,等.腹腔鏡輔助下與開腹胃癌根治術治療進展期遠端胃癌臨床對照研究[J].中華實用診斷與治療雜志,2013,27(5):457-459.

[12] 田夫,鄧清,胡小苗,等.腹腔鏡輔助下胃癌根治術2l例報告[J]．中國微創外科雜志，2012,12(3):217-219．