淺談對高危高齡骨科手術患者進行全身麻醉與腰硬聯合麻醉對其術后并發癥的影響

唐蘇紅 李 敏 孫建宏

（揚州市第一人民醫院 江蘇 揚州 225000）

隨著我國老年人口的增多，高危高齡骨科患者的數量也越來越多。高危高齡患者多合并高血壓、糖尿病及腦梗死等慢性疾病，加之其身體的各項機能的下降，其應激的代償能力減弱[1]，故臨床上在為其進行手術時，應謹慎選擇麻醉的方式，以免增加其發生術后認知功能障礙、肺部感染、心血管事件、深靜脈血栓、肺栓塞及硬膜外血腫等并發癥的風險。全身麻醉（general anesthesia，GA）與腰硬聯合麻醉（combined spinal epidural anesthesia，CSEA）是目前臨床上常用的兩種麻醉方式。為了對比對高危高齡骨科手術患者進行全身麻醉與腰硬聯合麻醉對其術后并發癥的影響，我們對在我院接受手術治療的144例高危高齡骨科患者的治療情況與治療結果進行了回顧性的分析。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究的對象為2014年在我院接受手術治療的144例高危高齡骨科患者。在他們中，有67例接受髖關節手術的患者，有77例接受股骨粗隆手術的患者。按照麻醉方式的不同將其分為全麻組與聯合組，每組各有72例患者。在全麻組患者中，有31例男性、41例女性，其平均年齡為（73±12）歲。在他們中，有24例合并高血壓的患者，11例合并冠心病的患者，10例合并糖尿病的患者，19例合并腦梗塞的患者，6例合并心律失常的患者，1例合并帕金森綜合征的患者，1例進行過人工瓣膜置換術的患者。在聯合組患者中，有29例男性、43例女性，其平均年齡為（75±10） 歲。在他們中，有26例合并高血壓的患者，21例合并冠心病的患者，15例合并糖尿病的患者，9例合并腦梗塞的患者，1例合并帕金森綜合征的患者。

1.2 麻醉方法 在進行手術前，令患者禁食、禁飲8h。在患者進入手術室后，為其連接好多功能監護儀，對其進行無創血壓（NIBP）、心率（HR）、脈搏及血氧飽和度（SpO2）的監測。在局部麻醉下開放患者的右頸內靜脈通路，并對其進行橈動脈穿刺測壓。在做好上述的準備工作后，對全麻組患者進行全身麻醉，對聯合組患者進行腰硬聯合麻醉。

1.2.1 進行全身麻醉的方法 1）用0.05 mg/kg的咪達唑侖、1～2 mg/kg的異丙酚、1 ug/kg的芬太尼與1.5 mg /kg的琥珀膽堿為患者進行靜脈誘導麻醉。待患者肌松完全后，為其插入喉罩，同時連接麻醉呼吸機對其進行機械通氣。將麻醉呼吸機的參數設置為：潮氣量為8～10ml/kg，呼吸頻率為8～12次/分，吸呼比為1：2，二氧化碳分壓（Pet CO2） 為 35～ 45mmHg（1mmHg=0.133kPa）。2）為患者靜脈泵注3～6 mg.kg-1.h-1的異丙酚、0.1～1.0 ug.kg-1.min-1的瑞芬太尼與0.15 mg.kg-1.h-1的順式阿曲庫胺，經口鼻吸入濃度為1%～2%的七氟醚，進行全身麻醉。將患者血壓（BP）與心率（HR）的波動值控制在基礎值的20%以內，將其平均動脈壓（MAP）控制在60mmHg以上。必要時為患者使用血管活性藥物。3）在手術結束前的30min，為患者停用順式阿曲庫胺。在手術結束前的10min，為患者停用異丙酚與瑞芬太尼。在縫合完患者的切口后，為其停用七氟醚。在患者達到拔管指征后，為其拔除喉罩。將患者送往麻醉恢復室，待其完全清醒后將其送回病房。

1.2.2 進行腰硬聯合麻醉的方法 令患者取側臥位，為其進行常規的消毒鋪巾。選擇L2～L3或L3～L4之間作為穿刺點，為患者進行硬膜外腔穿刺，同時留置腰穿針。在腰穿針中有腦脊液流出后，向其中注入1.0ml濃度為0.75%的布比卡因。幫患者恢復平臥位，將麻醉平面調節至T10以下。在進行手術的過程中，將患者血壓與心率的波動值控制在其基礎值的20%以內，將其平均動脈壓控制在60mmHg以上。必要時應為其使用血管活性藥物。

1.3 觀察指標 手術結束后，比較兩組患者住院的天數，術后認知功能障礙、心血管事件（包括腦卒中、心功能不全、冠脈綜合癥及心律失常）、肺部感染、肺栓塞、深靜脈血栓及硬膜外血腫等并發癥的發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件對本研究中的數據進行分析。計量資料以均數±標準差（ˉx±s）表示，采用t檢驗。計數資料以百分比（%）表示，用（x2）檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 全麻組患者住院的平均時間為16.21天，聯合組患者住院的平均時間為15.87天。兩組患者住院的平均時間相比差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 全麻組患者術后認知功能障礙與肺部感染的發生率高于聯合組患者，差異具有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者術后心血管事件、深靜脈血栓、肺栓塞及硬膜外血腫等并發癥的發生率相比差異無統計學意義（P＞0.05）。詳細情況見表1：

表1 兩組患者術后并發癥發生情況的對比

3 討論

老年患者是術后認知功能障礙的高發人群[2]。黃志蓮[3]等的研究顯示，老年骨科患者手術后易出現認知功能障礙可能與老年患者對麻醉藥物的代謝速度減慢，藥物易在其體內蓄積，導致其發生中樞神經系統改變有關。老年骨科手術患者術后易發生心血管不良事件（比如心功能不全、冠脈綜合征及心律失常等）則與其年齡較大、合并癥較多、手術對其造成的創傷相對較大等有關[4]。因此，對于接受骨科手術的高危高齡患者來說，選擇安全有效的的麻醉方式對于提高其手術質量，降低其術后并發癥的發生率，縮短其住院天數等具有重要的臨床意義。

目前，臨床上常采用全身麻醉或腰硬聯合麻醉對高危高齡骨科手術患者進行麻醉。不過，相關的研究證實，對接受手術治療的老年患者進行全身麻醉可增加其發生術后呼吸功能不全及下呼吸道感染的風險[5]。在本研究中，我院對全麻組患者進行了全身麻醉，對聯合組患者進行了腰硬聯合麻醉。本研究的結果顯示，兩組患者住院時間，術后心血管事件、深靜脈血栓、肺栓塞及硬膜外血腫等并發癥的發生率相比差異均無統計學意義，但聯合組患者術后認知功能障礙與肺部感染的發生率都低于全麻組患者，差異具有統計學意義。這一研究結果與上述的研究結果基本相符。

另外，有研究顯示，與進行全身麻醉相比,進行椎管內麻醉可降低老年患者發生術后深靜脈血栓與肺栓塞的幾率[6]。不過，這一結論未考慮對患者進行術后抗凝治療的作用。在本研究中，我院在兩組患者術后均對其進行了抗凝治療，故其均未發生術后深靜脈血栓與肺栓塞。該研究結果與Brueckner S[7]等的研究結果基本一致。

綜上所述，對高危高齡骨科手術患者進行全身麻醉或腰硬聯合麻醉均可取得不錯的麻醉效果，但進行腰硬聯合麻醉可降低其術后認知功能障礙與肺部感染的發生率，進一步提高其手術效果。因此，臨床上可將進行腰硬聯合麻醉作為高危高齡骨科手術患者首選的麻醉方式。

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[2] Maekawa K,Baba T,Otomo S,et al.Low pre-existing gray ma tter volume in the medical temporal lobe and while matt er lesions are associated with postoperative cognitive d ysfunction after cardiac surgery[J].PLos ONE,2014,9(1):e87375.DOI:10.1371/journal.pone.0087375.

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