用不同的穿刺技術(shù)對(duì)進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管的患者實(shí)施穿刺置管的效果對(duì)比

高榴益 錢曉敏

（蘇州常熟市第一人民醫(yī)院麻醉科 江蘇 蘇州 215500）

進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管是臨床上對(duì)危重癥患者進(jìn)行中心靜脈血壓監(jiān)測(cè)、為其提供輸液和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充通道的主要方式。以往，臨床上常用傳統(tǒng)的盲穿法對(duì)患者進(jìn)行穿刺置管，但用此穿刺法進(jìn)行穿刺置管的成功率較低，且患者并發(fā)癥的發(fā)生率較高。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，在B超引導(dǎo)下對(duì)患者進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。此穿刺法可顯著提高患者穿刺置管的成功率，具有較高的安全性和可靠性。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行深靜脈穿刺置管的方法包括使用平面內(nèi)穿刺技術(shù)和平面外穿刺技術(shù)。平面內(nèi)穿刺技術(shù)是指在對(duì)患者進(jìn)行穿刺置管的過程中穿刺針與超聲的探頭保持垂直狀態(tài)的一種技術(shù)。平面外穿刺技術(shù)是指在對(duì)患者進(jìn)行穿刺置管的過程中穿刺針與超聲的探頭保持在同一條線上的一種技術(shù)[1]。為了進(jìn)一步探討這兩種穿刺技術(shù)在臨床上的應(yīng)用效果，筆者對(duì)近年來在我院進(jìn)行在B超引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管的120例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究的對(duì)象為2013年7月～2015年7月期間在我院進(jìn)行在B超引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管的120例患者。這120例患者的病情均符合進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管的標(biāo)準(zhǔn)。按照穿刺平面的不同將這120例患者分為平面內(nèi)組和平面外組，每組各有60例患者。在平面內(nèi)組的60例患者中，有男性32例，女性28例。他們中年齡最小的21歲，年齡最大的78歲，平均年齡為47.5±6.5歲。這些患者的平均體重為56.5±4.8kg。在平面外組的60例患者中，有男性34例，女性26例。他們中年齡最小的22歲，年齡最大的79歲，平均年齡為45.5±8.0歲。這些患者的平均體重為58.2±5.1kg。兩組患者的一般資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 對(duì)兩組患者均在B超的引導(dǎo)下進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管，具體的方法為：（1）對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。①術(shù)前，讓患者禁食8h，禁水4h。②在患者進(jìn)入手術(shù)室后，對(duì)其進(jìn)行心電圖、血氧飽和度、無創(chuàng)血壓等監(jiān)測(cè)。（2）對(duì)患者進(jìn)行麻醉。①用復(fù)方右旋糖酐40注射液對(duì)患者進(jìn)行擴(kuò)容后，用0.05mg/kg的咪達(dá)唑侖、1mg/kg的丙泊酚、2μg/kg的芬太尼和2mg/kg的順式阿曲庫(kù)銨對(duì)患者進(jìn)行靜脈滴注。在用藥的3min后，對(duì)患者進(jìn)行氣管插管，將潮氣量控制在8ml/kg。②在對(duì)患者進(jìn)行穿刺前，需停止為其輸液。③用七氟醚吸入法對(duì)患者進(jìn)行麻醉維持。④在穿刺完成后，使用瑞芬太尼對(duì)患者進(jìn)行靶控輸注。（3）對(duì)患者在B超的引導(dǎo)下進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管。①讓患者取仰臥位，并在其肩下墊1個(gè)小枕頭，使其頭部偏向左側(cè)。②對(duì)患者右側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行常規(guī)消毒。（4）為平面內(nèi)組患者使用平面內(nèi)穿刺技術(shù)進(jìn)行穿刺置管，具體的方法為：①使用彩色多譜勒超聲診斷儀對(duì)患者進(jìn)行穿刺引導(dǎo)，將探頭的頻率設(shè)定為5～12 MHz。②在探頭上套上無菌手套并涂抹適量的無菌耦合劑后，將探頭放在患者的頸部進(jìn)行掃描。③在得到患者頸內(nèi)靜脈橫截面圖后，將其靜脈圖像移到顯示屏的中央位置，將探頭旋轉(zhuǎn)90°，尋找其頸內(nèi)靜脈的縱向圖。④用16號(hào)針在與超聲探頭相距0.5cm的位置向患者的頭側(cè)進(jìn)行穿刺，若吸出暗紅的血液則表示穿刺成功，為其放置導(dǎo)管，并對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行固定。為平面外組患者使用平面外穿刺技術(shù)進(jìn)行穿刺置管,具體的方法為：①使用彩色多譜勒超聲診斷儀對(duì)患者進(jìn)行穿刺引導(dǎo)，將探頭的頻率設(shè)定為5～12 MHz。②在探頭上套上無菌手套并涂抹適量的無菌耦合劑后，將探頭放在患者的頸部進(jìn)行掃描。③在得到患者頸內(nèi)靜脈的橫截面圖后，將其靜脈圖像移至顯示屏的中央位置，用18號(hào)針頭在與超聲探頭中間處相距0.25cm的位置對(duì)其進(jìn)行穿刺。在實(shí)時(shí)成像的條件下，觀察進(jìn)針的情況，當(dāng)吸入暗紅色血液時(shí)表明穿刺成功，為其放置導(dǎo)絲，再通過導(dǎo)絲為其放置12～15 cm的導(dǎo)管，回抽有血后對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行固定。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者穿刺置管的成功率、進(jìn)行穿刺置管的時(shí)間及其并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 穿刺置管效果的判斷標(biāo)準(zhǔn)[2]①優(yōu)：患者經(jīng)1次穿刺后置管成功，且未發(fā)生并發(fā)癥。②良：患者經(jīng)2次或3次穿刺后置管成功，且未發(fā)生并發(fā)癥。③差：患者經(jīng)3次穿刺后置管均未成功，需更換穿刺部位后進(jìn)行穿刺置管。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 我們使用SPSS17.0軟件包對(duì)本次實(shí)驗(yàn)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺置管的成功率及其并發(fā)癥的發(fā)生率的比較 平面外組患者穿刺置管的成功率明顯高于平面內(nèi)組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。平面外組患者并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于平面內(nèi)組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳情見表1。

表1 兩組患者穿刺置管成功率及其并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

2.2 兩組患者進(jìn)行穿刺置管時(shí)間的比較 平面內(nèi)組患者進(jìn)行穿刺置管的平均時(shí)間為27±3s，平面外組患者進(jìn)行穿刺置管的平均時(shí)間為15±4s。平面內(nèi)組患者進(jìn)行穿刺置管的時(shí)間明顯長(zhǎng)于平面內(nèi)組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者穿刺置管效果的比較 平面外組患者穿刺置管的優(yōu)良率明顯高于平面內(nèi)組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳情見表2。

表2 兩組患者穿刺置管效果的比較[n（%）]

3 討論

相關(guān)的研究表明，在B超引導(dǎo)下使用不同的穿刺技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管，其穿刺置管的效果存在一定的差異[3,4]。朱波等人[5]的研究表明，使用平面內(nèi)穿刺技術(shù)對(duì)在B超引導(dǎo)下進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管的患者實(shí)施穿刺置管，能夠清晰地觀察到穿刺針進(jìn)針的情況，但無法觀察到患者周圍組織的解剖情況。若患者的頸部較為粗短，在將B超的探頭經(jīng)縱向放置后，就會(huì)縮小進(jìn)行穿刺的空間，從而增加對(duì)其進(jìn)行穿刺的難度。另外，使用平面內(nèi)技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管時(shí)，需旋轉(zhuǎn)探頭尋找患者頸內(nèi)靜脈的縱向圖像，極易將動(dòng)脈誤作靜脈，從而出現(xiàn)誤穿動(dòng)脈的情況。陳麗等人[6]的研究表明，使用平面外穿刺技術(shù)對(duì)在B超引導(dǎo)下進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管的患者實(shí)施穿刺置管時(shí)，不僅能夠清晰地觀察到患者周圍組織的解剖情況，還可將其頸內(nèi)動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈放置在同一個(gè)圖像中，極易辯識(shí)，可有效地降低誤穿動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，與使用平面內(nèi)穿刺技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行穿刺置管相比，使用平面外穿刺技術(shù)對(duì)在B超引導(dǎo)下進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管的患者實(shí)施穿刺置管的效果更好。此穿刺技術(shù)可明顯提高患者穿刺置管的成功率，降低其并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短對(duì)其進(jìn)行穿刺置管的時(shí)間。

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[3]周清河，肖旺頻，姚明，等.右頸內(nèi)靜脈盲探穿刺失敗患者高頻超聲引導(dǎo)再次穿刺的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志，2010，30（3）：378- 379.

[4]榮健，葉升，吳靜波．B超引導(dǎo)定位和體表定位在嬰幼兒頸內(nèi)靜脈穿刺置管的對(duì)比分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9（18）：199－201．

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[6]陳麗，王力峰，郭銳.B 超引導(dǎo)下平面內(nèi)與平面外頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的效果比較[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35（21）：3374-3375.