淺析桂枝湯中病反應之“遍身？？，微似有汗”

潘霏，鐘相根*

(北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院中醫(yī)臨床基礎系，北京 100029)

摘要：中病反應是指患者服藥后產生的主觀或客觀的有利于疾病向愈的反應，是藥后起效的重要指征。明確經方藥后中病反應，掌握達到中病反應的機理和方法，將極大提高經方現(xiàn)代臨床治療效果。通過對桂枝湯中病反應之微汗出的機理、使用方法、意義進行具體解析，明確了桂枝湯的應用范圍和使用方法，以供臨床應用參考，同時為經方現(xiàn)代臨床應用療效評價提供新的思路。

關鍵詞：中病反應;桂枝湯;微汗出

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.04.003

中圖分類號：R289.3文獻標志碼： A

文章編號：1003-5699(2015)04-0331-03

基金項目:國家自然科學基金資助項目(81173314，81473666)；國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥重點學科基本科研課題(2013-ZDXKKF-03)。

作者簡介:潘霏(1989-)，女，碩士研究生，中醫(yī)師，主要從事仲景診斷治療學綱要研究。

收稿日期:(責任編輯：王丹2014-10-13)

*通信作者:鐘相根，電話-(010)6428694，電子信箱：zhongxg@bucm.edu.cn

Analysis of effective response of Cassia Twig Decoction:“Slight sweating all over the body”

PAN Fei,ZHONG Xianggen*

(Department of Clinical Foundation of Chinese Medicine,Basic Medical College,

Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China)

Abstract:Effective response refers to the patients’ response to medication which includes both subjective and objective reactions.It is the important indication of the drug effect.The modern classical formula clinical cure effect will be greatly improve by definite the effective response and grasp the method and pathogenesis of classical formula.By analyzing the pathogenesis of slight sweat after taking cassia twig decoction,grasping the auxiliary method of making perspiration,clearing the characteristics and significance of slight sweating,will not only clearing the range and method of application of cassia twig decoction,but also guiding clinical applications and providing new ideas for clinical effect evaluation of modern classical formula.

Keywords:effective response;Cassia Twig Decoction;slight sweating

1機理

1.1微汗出是服桂枝湯后正復邪出的重要表現(xiàn)桂枝湯是用于治療體虛外感的代表方，其治療的外感表證應伴有正氣虛弱的表現(xiàn)。《素問·遺篇刺法論》[2]言“正氣存內，邪不可干”，正氣之根本為脾胃之氣。若脾胃功能虛弱，氣血化生無源，五臟六腑功能失調，正氣不足，則機體易受外邪侵襲而致病。桂枝湯證正是由于各種原因導致的脾胃虛弱，使機體正氣不能存內，從而遭受外邪侵襲所致。

桂枝湯用于治療虛人外感時，中病反應為微汗出。其應用指征包括：1)外證，如汗出、惡風等。2)脈證，如脈浮緩或浮弱或浮虛等。3)內證，脾胃虛。根據其感邪程度的不同，藥后助汗的方法亦有差別。

新病外邪較重者助汗法為啜熱粥、溫覆、連續(xù)服藥(小促其間)，外證有頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風、干嘔等，脈證浮緩，內證機體素虛或產后氣血虛弱，第12條“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”，外證：發(fā)熱、汗出、惡風、鼻鳴、干嘔。脈證：陽浮而陰弱的浮緩脈。內證：但由于機體素虛，風邪傷表，衛(wèi)陽抗邪盛于外而不能內守營陰，營陰外泄。助汗法：啜熱粥、溫覆、連續(xù)服藥(小促其間)：《金匱第二十一第8條》)“產后風，續(xù)之數十日不解，頭微痛，惡寒，時時有熱，心下悶，干嘔汗出。雖久，陽旦證續(xù)在耳，可與陽旦湯”，外證：頭微痛，惡寒，時時有熱，干嘔汗出。脈證：脈浮緩。內證：產后氣血虛，病久。助汗法：啜熱粥、溫覆、連續(xù)服藥(小促其間)。

誤治或傳變后內虛為主兼表邪未解者助汗法以啜粥為主，外證僅見汗出、微惡寒或僅有身體疼痛等表證較輕的表現(xiàn)，脈證可見浮緩、浮弱等，內證有因誤治氣津兩虛，營衛(wèi)不和或見下利、心下痞等(42、45、53、57、95、164、234、240、276、372)。如第45條“太陽病，先發(fā)汗不解，而復下之，脈浮者不愈。浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故在外，當須解外則愈，宜桂枝湯”，外證：汗、下之后仍見浮脈，說明表證仍在，仍需發(fā)汗以驅邪外出。脈證：脈浮，然汗、下之后里虛，應兼緩弱之象。內證：因經汗、下而氣津兩虛。助汗法:啜熱粥；第164條，“傷寒大下后，復發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯”，外證：惡寒，表未解。脈證：脈浮緩。內證：大下后，復發(fā)汗，虛其里，心下痞。助汗法：啜熱粥。

桂枝湯在治療外感里虛的表證時，中病反應為全身微汗出。然桂枝湯的直接作用實為補脾胃，方中生姜、大棗和甘草均有健運中焦的功效，桂枝、芍藥調和營衛(wèi)。《靈樞·營衛(wèi)生會》篇云：“營衛(wèi)出于中焦”，營衛(wèi)之氣均由脾胃運化的水谷精氣所化生，其盛衰及和諧與否與脾胃運化功能關系密切，這說明桂枝湯的解肌祛風的功效源于調和營衛(wèi)，調和營衛(wèi)源于補益中焦[3]。桂枝湯的發(fā)汗只是間接作用，調和營衛(wèi)，可使周身氣血條暢而出現(xiàn)少量汗出，但用桂枝湯的發(fā)汗力弱并不足以驅邪，故須配合一定的助汗方法來祛邪外出。

2助汗法

一法為“啜熱粥”，即服藥后15～45 min，大口喝熱粥一杯。以桂枝湯發(fā)汗時方后均注有“啜粥”以取微汗，可知此法為取微汗不可或缺之法。桂枝湯所治療的虛人外感，基本病機為衛(wèi)氣為風寒所襲，失于固密，營陰不能內守，泄露于外。營氣由脾胃運化的水谷精微所化生，進入脈中，循脈運行全身，內入臟腑，外達肢節(jié)，周而復始，營周不休。桂枝湯服后“啜粥”既可借谷氣來補充津液汗源，又可防止因發(fā)汗而致營陰不足。正如清代名醫(yī)王旭高所說：“桂枝本不能發(fā)汗，故須助以熱粥，充胃氣以達于肺，肺主皮毛，汗所以出，是漬形以為汗也[7]。”

二法為“溫覆”，即適當蓋被添衣避風保暖，約2 h左右。龐安時曰:“凡發(fā)汗需如常覆腰以上，厚衣覆腰以下，以腰足驗證取汗故也。半身無汗，病終不解。凡發(fā)汗后，病證仍存，于三日內，可二三發(fā)汗，令腰腳周遍為度。[8]”提出了溫覆的具體操作方法：上半身可以少蓋衣被或像平日一樣穿衣，尤其注意下半身的保暖，以厚衣被覆蓋下半身，并以腰腳是否汗出判斷是否達到全身汗出的程度，必須達到全身上下，尤其腰以下到腳部微汗出為度，此法可供臨床參考。

三法為“連續(xù)服藥(小促其間)”，即仲景發(fā)汗方的特殊服藥方法：“若一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其間，半日許，令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若汗不出，乃服至二三劑。”這種特殊的將息方法中可歸納出4個方面的用藥法則:1)中病即止，不必盡劑。服藥后微汗出，病證隨之解除之后，即停藥。不可見藥后得效，便令多服。2)1劑藥需6 h內服完，即每隔2 h服1次，如服藥2次后不汗出且病不解，第3次服藥可稍提前。對于外感病服藥方法不可拘泥于慣常的早、中、晚3次服藥法，或是早、晚2次服藥法。緣于外感之邪，侵入甚速，變化多端，正如《傷寒論》言：“凡作湯藥，不可避晨夜，病覺須臾，即宜便治，不等早晚，則易于矣。如或差遲，病及傳變，雖欲除治，必難為力”，惟有早期及時的治療，配合正確的服藥方法，使外邪盡快從表而解，不致內傳，是治療外感病的特定法則。3)對于感邪較重者，應“一日一夜”連續(xù)服藥，使藥力續(xù)接，以驅邪于外。4)如外感病服藥一二劑病仍不解，最多服三劑藥，不可再多服藥。服藥三劑病仍不好，可能是辨證選方有誤，或是外邪已變化入里，此時便需要醫(yī)者重新辨證治療，以免貽誤病情。

三法并非要同時使用，可根據感邪輕重與正虛的程度，酌情使用。啜熱粥法多針對脾胃虛弱，營陰虧虛而感外邪之人，以谷氣助藥力，滋潤脾胃，促使脾胃之氣的恢復，而助汗出。溫覆法即可助汗出，又可預防再次感受風寒之邪侵襲，多用于外邪相對較強之人。連續(xù)服藥法既可針對感邪較輕之人，中病即止，大汗傷陽損陰，又可通過囑病人連續(xù)服藥使感邪較重之人盡快驅邪外出。

3微汗出的意義

微汗出是在表的邪氣祛除的標志，在《傷寒雜病論》中治療外感風寒濕邪在表的諸方中病反應皆為微汗出。除桂枝湯外，中病反應為微汗出的方劑有：1)風邪在表，如桂枝加葛根湯，桂枝加厚樸杏子湯，桂枝加附子湯，桂枝去芍藥湯，桂枝去芍藥加附子湯，桂枝麻黃各半湯，桂枝二麻黃一湯等。2)寒邪在表，如葛根湯，葛根加半夏湯，麻黃湯，大青龍湯等。3)風濕在表，如麻黃加術湯，麻黃杏仁薏苡甘草湯，防己黃芪湯，甘草附子湯等。故微汗出并不僅僅是桂枝湯的中病反應，更是《傷寒論》中治療外感表證諸方共同的中病反應，微汗法則是《傷寒論》《傷寒雜病論》中的解表大法。

4結語

綜上所述，桂枝湯用于治療虛人外感時，中病反應為全身微汗出，且需配合助汗方法才可達到驅邪外出的目的。單純用桂枝湯則重在調理脾胃，燮理陰陽，主要針對無外邪的內傷雜病。助汗三法各有側重，啜熱粥重在滋養(yǎng)脾胃，溫覆重在避風驅邪，連續(xù)服藥(小促其間)重在使邪氣盡快祛除。通過解析桂枝湯的中病反應，不僅可以明確桂枝湯的適應證及應用范圍，而且對提高臨床療效有重要作用。微汗出必須四肢腰腳周遍，持續(xù)汗出，不可大汗，這不僅是桂枝湯的中病反應，也是《傷寒雜病論》中治療外感表證諸方共同的中病反應，微汗法則是《傷寒雜病論》中的解表大法，值得后世借鑒。對經方現(xiàn)代臨床應用療效評價的探索和研究有很多，應高度重視仲景原文方后注中所載中病反應的臨床價值，以期更好的提高和評價經方的臨床療效。

參考文獻：

[1]張仲景.傷寒論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:110.

[2]黃帝內經素問[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:207.

[3]肖相如.“解肌”不僅僅是解除肌表之邪[J].河南中醫(yī),2011,31(2):108.

[4]張仲景.金匱要略[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:77.

[5]姜元安.略論桂枝湯治療虛損病證之機理[J].吉林中醫(yī)藥,1987(2):3.

[6]梁西紅.試論桂枝湯的立法思想[J].吉林中醫(yī)藥,2011,31(5):464-465.

[7]晉獻春.桂枝湯功用芻議[J].實用中醫(yī)藥雜志，2007(2):7.

[8]龐安時.傷寒總病論、傷寒微旨論、傷寒明理續(xù)論合集[M].太原:山西科學技術出版社,2010:26.