企業(yè)醫(yī)療保險存在的問題與對策

1.齊齊哈爾華安運輸有限責任公司副經理 黑龍江省齊齊哈爾市 161046；

2.北方華安工業(yè)集團有限公司人力資源部保險員 黑龍江省齊齊哈爾市 161046；

3.北方華安工業(yè)集團有限公司人力資源部人事專員 黑龍江省齊齊哈爾市 161046

摘要：對于一個企業(yè)而言，在充分利用現(xiàn)有的衛(wèi)生資源，平等，公平，公正的前提下，建立完善、有效的企業(yè)補充醫(yī)療體系，可以很好的促進基本醫(yī)療保險費用的支出，合理的利用基本醫(yī)療保險資金，使得基本醫(yī)療資金發(fā)揮出最大的價值，解決職工面臨看病難困境，可以享受更好的醫(yī)療條件。

關鍵詞：企業(yè)；醫(yī)療保險；問題；對策

一、我國基本的醫(yī)療保險制度

醫(yī)療保險制度是一種籌資機制，這種籌資機制是針對居民的醫(yī)療保健事業(yè)的，是社會保險制度的一個組成部分，世界上普遍認為這種制度是相對來說比較進步的衛(wèi)生費用管理模式。廣義上來說醫(yī)療保險制度是一種針對居民預防和治療疾病而解決醫(yī)療保險基金的分配和籌措問題的制度。醫(yī)療保險制度基本包括兩個方面：一方面為義務保險，或者又可以叫做社會醫(yī)療保險；另一方面叫做私人保險，或者也可以叫做自愿保險。前者是由受政府委托的獨立公司包攬，或者由政府機構獨立包攬；后者顧名思義是被保險人在自愿的前提下定期繳納一定的費用當作醫(yī)療保險基金。

我國的基本醫(yī)療保險制度始于1998年，國務院《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》的頒布翻開了一個歷史性的篇章。經過了十幾年的摸索，歷經風雨，具有典型中國特色的基本醫(yī)療保險制度終于初步建立成功。從勞保、公費醫(yī)療福利保障制度轉變到社會保險制度，中國的基本醫(yī)療保險制度一路跌跌撞撞在困境中摸索，終于獲得了制度性建設的階段性成果。基本構建形成了一系列有關職工基本醫(yī)療保險的政策體系，這些相關政策體系都是圍繞國務院《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度的決定》的，因此具有足夠的合理依據(jù)。國有企業(yè)職工多層次醫(yī)療保障體系基本建立，基本醫(yī)療保險作為主體，大額醫(yī)療費用保險、企業(yè)醫(yī)療保險、公務員醫(yī)療補助等作為輔助保障。

二、我國企業(yè)當前醫(yī)療保險存在的主要問題

1、個人賬戶金額偏少。企業(yè)和個人不合理的繳費比例，使得個人賬戶中金額偏少，基本的醫(yī)療保險的保障遠遠低于職工實際醫(yī)療的消費，許多職工在生病后，多集中于三級醫(yī)院，治療的長期性和特殊性造成治療時花費較高，盡管基本醫(yī)療能承擔很大一部分費用，但是病患的基本支出費用仍然較高，即使只承擔了一小部分，但也超出了個人能力。此外，基本醫(yī)療保險面向大多數(shù)人，具有廣覆蓋、保障低的特點，使得職工賬戶金額較少，從而降低了一些人的醫(yī)療保障水平，成為基本醫(yī)療前進道路上的障礙。

2、定點醫(yī)院單一。在職職工定點醫(yī)院往往只是企業(yè)所在地的一個醫(yī)院，這種醫(yī)院其實很多東西得不到保障：硬件設施跟不上，醫(yī)療器具老化，醫(yī)生臨床經驗不足，醫(yī)術較低，醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生差和醫(yī)生不夠負責。職工到定點醫(yī)院看病，多是些頭疼、發(fā)燒、感冒等小病。因為小病不用住院，但不住院又不能報銷，職工不得已住院，而小病住院又造成浪費。若患上大病去小醫(yī)院不放心，需要去大醫(yī)院就醫(yī)，可不去定點醫(yī)院又不給報銷。因此沒有從根本上解決職工看病難的問題。

3、退休人員政策過于寬松。由于退休人員居住地的影響，政策規(guī)定在衛(wèi)生院以上級別的醫(yī)院的花費可報銷，因此，自己支付的金額相對較少。同時也使得花費不合理：小病上大醫(yī)院成為慣例，進而造成浪費；若家中有一位退休職工，其余人員也可隨便享受醫(yī)療保險政策，造成醫(yī)療保險金的不合理利用，不能充分發(fā)揮其應有的功能。

4、監(jiān)督管理措施不到位。在審核職工現(xiàn)金墊付的醫(yī)療費報銷中，醫(yī)療保險的藥品報銷范圍，沒有及時更新，發(fā)現(xiàn)了超用量，超范圍用藥；一些既便宜療效又好的藥品沒有列入報銷范圍，而一些價格高且療效不盡如人意的藥品卻列入報銷范圍。有的票據(jù)上表明開具的處方和病癥并不相符，但是也照樣給予報銷，這些情況必然導致醫(yī)療保險基金的浪費和丟失。同時有時管理監(jiān)督不到位還表現(xiàn)在：定點醫(yī)院并不全心全意為病患服務，還有定點醫(yī)院不予就診的現(xiàn)象，對于偽報、濫報的藥品很難得到定點醫(yī)院的配合，無法核實醫(yī)藥費用的合理性。此外，由于監(jiān)督不力，醫(yī)保醫(yī)院與企業(yè)私下協(xié)議，大吃回扣，使得藥品價格居高不下。

5、醫(yī)療保險基金的征繳力度不夠。企業(yè)補充醫(yī)療基金制度起步晚，許多員工并沒有意識到醫(yī)療保險基金的重要性，不愿意繳納相關費用。

三、完善企業(yè)醫(yī)療保險的對策

1、完善城鎮(zhèn)醫(yī)療保險體系

在不斷完善企業(yè)職工基本醫(yī)療保險的基礎之上，對于一些經濟效益比較好的企業(yè)來說，可以積極參加企業(yè)補充醫(yī)療保險。對于地區(qū)經濟發(fā)展比較好的政府還可以推行公務員補助醫(yī)療保險。另外，商業(yè)保險也可以是作為社會醫(yī)療保險的有力補充，政府應該要鼓勵商業(yè)保險的發(fā)展，不斷提高企業(yè)職工抵抗風險的能力。

2、建立和完善對醫(yī)保及社保部門的監(jiān)控機制

目前，全國各地的醫(yī)保中心都已經逐漸建立。這些部門會對各地的醫(yī)保定點單位以及定點藥店進行定期的檢查，對醫(yī)療基金的使用情況也會進行相關的審查?？墒莾H僅依靠這些部門的監(jiān)督還遠遠不夠，還需要建立起獨立的第三方監(jiān)督機制，要能夠將公眾以及媒體的監(jiān)督力量進行合理的利用，逐漸完善對于醫(yī)保部門的監(jiān)督。

3、加強思想教育

國家眾多民生工程中，醫(yī)療保險的全面覆蓋是一項重要的內容，這對于社會穩(wěn)定以及和諧發(fā)展有著巨大的作用。目前，我國醫(yī)療保險制度的發(fā)展還只是剛開始，很多方面的工作還在不斷的探索，還是需要國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革來根本解決企業(yè)醫(yī)療保險問題。企業(yè)醫(yī)療保險應該也是國家醫(yī)療保險的一種，要能夠讓廣大企業(yè)職工的醫(yī)療水平隨著國家對于醫(yī)療經濟投入的增加不斷提高。企業(yè)要在內部不斷加強醫(yī)療保險方面制度政策的宣傳，對職工的思想教育工作也都需要同步開展，不斷更新職工對于醫(yī)療保險的觀念意識，認識到醫(yī)療改革的重要性，理解支持企業(yè)醫(yī)療保險制度的改革。

4、建立企業(yè)大病救助制度

國家醫(yī)療保險體系只能夠對群眾基本醫(yī)療需求進行保障，并且在醫(yī)藥費的報銷上面也都有著一定的限制，并不能夠進行全額報銷，所以有的職工若是出現(xiàn)了重大疾病，已經超出了報銷的限額，那么超出的那一大部分醫(yī)療費用只能夠自己進行支付，無法得到醫(yī)療保障。所以，企業(yè)應該要能夠根據(jù)自身經營狀況來參加補充醫(yī)療保險，另外還應該在企業(yè)內部建立起重大疾病救助制度，對于發(fā)生重大疾病而有資金困難的企業(yè)內部職工應該要進行及時的救助，減輕員工的負擔，用企業(yè)的溫暖幫助員工度過難關。另外企業(yè)還應該教育職工經常參加各種商業(yè)醫(yī)療保險以及個人醫(yī)療儲蓄，不僅是對個人醫(yī)療保障的加強，更是能夠在一定程度上減輕社會醫(yī)療方面的經濟負擔。

結語

通過對醫(yī)療保險的分析，從中認識到醫(yī)療保險對于企業(yè)的每個職工關系都很重大，企業(yè)醫(yī)療保險的完善對于每個職工都至關重要，能有效的保證職工老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)。做好這項工作對職工而言能獲得更多的醫(yī)療救助，能更好的享受生活；對企業(yè)而言，完善的醫(yī)療保險能夠獲得職工的信任，使職工發(fā)揮潛力，用心工作，為企業(yè)帶來更高的收益。