腦小血管病的研究

腦小血管病（cerebral small vessel disease，SVD）是顱內小血管各種病變導致的，是一種常見的老年性腦血管病，是慢性組織損傷、腦功能喪失、認知能力下降的主要原因[1]。SVD發病隱匿，占缺血性腦卒中的20%～30%[2]，可使腦卒中風險增加1倍，亦有約45%的癡呆由其所致[3]。

1 SVD影像學特點

SVD的主要影像學表現包括：①腔隙性梗死（lacunar infarction，LI），LI陳舊LI在CT及T1加權像為低密度/低信號，新鮮LI在磁共振彌散加權成像上為高信號。LI病灶大小在3～20 mm，多分布在內囊、基底節、丘腦或橋腦[4]。②腦白質病（white matter lesions，WHL）；WHL病損多位于皮質下和/或側腦室旁，雙側基本對稱。在磁共振T2加權或FLAIR序列上表現為高信號；T1加權像為略低信號，但明顯高于腦脊液信號。CT上為低密度改變。③腦微出血（cerebral microbleeds，CMB），CMB在MRIT2加權梯度回波上或磁共振磁敏感加權成像（susceptibility weighted imaging，SWI）表現為均勻一致、直徑2～5 mm的卵圓形、小灶、性質均一的低信號或信號缺失區，周圍無水腫[5]。④血管周圍間隙擴大（enlarged perivascular spaces，EPVS），EPVS在MRI表現多為分布在殼核周圍的異常信號，邊緣規則、光滑，直徑多小于2 mm，T1加權像低信號，T2加權像高信號，質子加權像等信號。

2 臨床表現

SVD臨床表現多種多樣，包括突發性腦卒中癥狀、易被忽略的神經系統癥狀與體征、自覺認知功能障礙、進行性認知功能減退、癡呆、抑郁和殘疾[6]，但主要表現在以下兩方面。

2.1缺血性卒中 常見的是LI綜合征，即純運動性輕偏癱、純感覺性卒中、共濟失調性輕偏癱、構音障礙、手笨拙綜合征及感覺運動性卒中[7]。病灶是否位于內囊決定患者是否出現臨床癥狀與體征，但與病灶大小無關。

2.2認知功能障礙（cognitive impairment，CI）SVD是導致認知功能損害/癡呆的最主要原因。SVDCI可能與額葉-皮質下環路受損、由此破壞了神經元以及皮質和皮質下中樞間的信號傳遞所致[8]。SVDCI與其他病變所致血管性認知功能損害（vascular cognitive impairment VCI）相比，具有如下特點：①發病率高，約占血管性認知損害的50%。②臨床癥狀和影像學表現具有高度的同質性。③CI隨SVD病情的發展而緩慢進展[4]。研究表明，SVD與AD可以被看作是一個疾病的連續的過程，兩者不僅有共同的大部分的危險因素和一些臨床特征，從大腦微血管退化、淀粉樣腦血管病、血流動力學改變及血腦屏障（blood brain barrier，BBB）改變來說，還有共同的病理生理機制。SVD可放大輕度AD的病理效應及促進認知衰退的進展，也可能是神經損傷和癡呆的前體。

3 發病機制

在眾多SVD危險因素中，年齡和高血壓是最為明確的，糖尿病、吸煙、酗酒、高膽固醇血癥、高同型半胱氨酸、卒中或短暫性腦缺血發作史等亦是危險因素[6]。近年來出現了腦缺血性致氧自由基、興奮性氨基酸毒性及炎性損傷，BBB破壞假說等幾種SVD發病機制假說。遺傳因素、缺血低灌注等也被認為是SVD的重要發病機制，可能與內皮功能障礙、BBB損傷、淀粉樣物質沉積等共同參與SVD的發生。SVD常伴隨BBB的異常，而BBB的結構及功能的改變可能是SVD的始動因素。各機制并非獨立存在，它們相互影響和作用，共同導致了SCVD的發生。

4 治療原則

管理和預防SVD的重點在于血壓控制、生活方式的改變（多運動，少鹽飲食，不吸煙。）、以及對癥治療。

4.1腦卒中的治療由SVD導致的缺血性卒中的治療應遵循一般原則，即以靜脈溶栓和抗血小板藥物治療為主。目前，針對SVD的二級預防尚未獲得可靠臨床證據，但臨床主要采用降壓、調脂治療。高血壓是SVD最重要的危險因素，降壓治療能預防SVD患者卒中復發和認知功能衰退[6]。他汀類藥物降低血脂能有效減少SVD患者卒中復發。

4.2 CI的治療目前，對于興奮性氨基酸阻斷劑、膽堿酯酶抑制劑和鈣離子拮抗劑等相關藥物治療SVD導致的CI的效果仍存有爭議。乙酰膽堿酶抑制劑能一定程度改善患者認知功能。N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑鹽酸美金剛片在改善患者的認知功能的同時，可以推遲谷氨酸對大腦中樞神經系統毒性損害。尼莫地平脂溶性強，容易通過BBB，抑制細胞內鈣外流的同時抑制異常鈣離子的內流，能改善局部大腦血流量和腦灌注，從而起一定的神經保護作用，有效改善SVD患者認知功能。

5 展望

SVD的發病機制尚未闡明，尚無明確的治療措施。因此，SVD的預防比治療更為重要。更加深入地了解SVD發病機制，從而尋找有效的方法阻斷或抑制其進展對指導臨床實踐意義重大。

參考文獻：

[1]Daniela Pinter，Christian Enzinger，Franz Fazekas.Cerebral small vessel disease，cognitive reserve and cognitive dysfunction[J].J Neurol，2015，6（7776）.

[2]Ai-Juan ZHANG，Xin-Jun YU，Mei WANG.The clinical manifestations and pathophysiology of cerebral small vessel disease[J].Neurosci Bull，2010，26（3）：257-264.

[3]賈俊棟，岳衛東.腦小血管病研究進展[J].中國現代神經疾病雜志，2015，2（15）：98-102.

[4]付建輝，趙輝.腦小血管病研究進展[J].中華腦血管病雜志，2011，5（5）：355-367.

[5]Gregoire SM，Chaudhary UJ，Brown MM，et al.The Microbleed Anatomical Rating Scale（MARS）：reliability of a tool to map brain microbleeds[J].Neurology，2009，73（21）：1759-1766.

[6]付建輝，李焰生等.腦小血管病診治專家共識[J].中國臨床醫生，2014，1（42）：83-87，90.

[7]吳江.神經病學[M].北京：人民衛生出版社，2010：188-189.

[8]Carey CL，Kramer JH，Josephson SA，et al.Subcortical lacunes are associated with executive dysfunction in cognitively normal elderly[J].Stroke，2008，39（2）：397-402.

編輯/翟辰萬