甲氨蝶呤與米非司酮聯(lián)合治療異位妊娠的臨床分析

摘要：目的 觀察甲氨蝶呤與米非司酮聯(lián)合治療異位妊娠的臨床療效。方法 從2013年1月～2015年1月本院婦產(chǎn)科收治的未破裂型異位妊娠患者中抽取72例，將其隨機(jī)分為兩組，對照組與觀察組各36例。對照組采用單純甲氨蝶呤治療，觀察組采用甲氨蝶呤與米非司酮聯(lián)合治療，對比兩組療效與安全性。結(jié)果 對照組治愈率為83.3%，明顯低于觀察組的91.7%（P<0.05），差異具備統(tǒng)計學(xué)意義。對比不良反應(yīng)發(fā)生率，觀察組為16.7%，對照組為19.4%，組間差異不明顯（P>0.05），差異不具備統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 利用米非司酮與甲氨蝶呤聯(lián)合治療未破裂型異位妊娠可獲得顯著療效，安全性高，值得在臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：異位妊娠；未破裂型；藥物治療

異位妊娠俗稱宮外孕，是指受精卵在宮腔外的部位著床。這屬于婦科常見急腹癥之一，也是一種危險系數(shù)較高的早期妊娠并發(fā)癥[1]。近年來伴隨著人們保健意識的提高以及腹腔鏡、B超等技術(shù)的大量普及，使異位妊娠的早期診斷率得到明顯提高。這也為很多未破裂型異位妊娠患者爭取到了保守治療的機(jī)會。本院利用甲氨蝶呤與米非司酮聯(lián)合治療未破裂型異位妊娠患者，獲得了滿意的效果，現(xiàn)將情況報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本次研究對象均來自2013年1月～2015年1月本院收治的未破裂型異位妊娠患者，共72例。其中，患者年齡為21～37歲，平均年齡為（27.6±6.5）歲；停經(jīng)時間在33～56d，平均停經(jīng)時間為（36.5±2.5）d；孕次為1～4次。將其隨機(jī)分為對照組與觀察組，發(fā)現(xiàn)在年齡、孕次、停經(jīng)時間等方面差異不大，不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 72例患者均滿足保守治療的標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征穩(wěn)定，未發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有活動性出血；②血β-HCG在2000U/L以內(nèi)，直腸子宮陷凹積液不超過2cm；③妊娠包塊直徑≤4cm；④無相關(guān)藥物禁忌證；⑤肝腎功能無異常，血細(xì)胞計數(shù)正常；⑥患者及家屬均同意保守治療，并簽訂治療協(xié)議書[2]。

1.3方法

1.3.1對照組 單純采用甲氨蝶呤治療，1mg/（kg·d），肌肉注射。同時，預(yù)防使用抗菌素及止血藥，一般持續(xù)應(yīng)用3～5d即可。

1.3.2觀察組 在對照組基礎(chǔ)上，采用米非司酮治療，用藥前2h及后2h均要求空腹，口服，劑量為300mg/次，隔12h后再次服用200mg。治療7d后若血HCG降幅在15%以內(nèi)，包塊未破裂也無明顯縮小，兩組均重復(fù)用藥。用藥期間要隨時觀察患者的生命體征，每天檢測β-HCG水平，隔3d檢查一次肝功能、腎功能、血常規(guī)。若發(fā)現(xiàn)腹痛、生命體征、精神意識出現(xiàn)劇烈變化，應(yīng)立即采取應(yīng)急措施。持續(xù)治療3d，并水化，如果血HCG水平降幅仍在15%以內(nèi)或有所升高，包塊增大明顯或破裂時，有明顯內(nèi)出血時均被視為保守治療失敗，應(yīng)及時轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。在治療期間要嚴(yán)密監(jiān)測患者是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，并及時進(jìn)行處理。

1.4評價標(biāo)準(zhǔn) ①治愈：臨床癥狀與相關(guān)體征均全部消失，血β-HCG達(dá)到正常水平，B超檢查發(fā)現(xiàn)盆腔包塊明顯縮小，體積是原來的50%以內(nèi)；②無效：臨床癥狀與體征均無明顯改變，血β-HCG水平升高或不變，B超顯示盆腔包塊并未變小，甚至增大，嚴(yán)重者已發(fā)生破裂。③有效：如果在治療4～7d后血β-HCG有所降低，但降幅仍在15%以內(nèi)，應(yīng)重復(fù)劑量治療，若出現(xiàn)上述無效指征則表示無效，需馬上改為手術(shù)治療。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 本次利用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件完成數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析工作，其中，計量資料采用t檢驗(yàn)，并采用（x±s）表示；計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。若P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1對比兩組療效 觀察組中僅3例無效，治愈33例，治愈率為91.7%；對照組6例無效，治愈30例，治愈率為83.3%。可見，治愈率組間差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對比血β-HCG恢復(fù)正常水平時間，觀察組為（19.8±4.2）d，對照組為（34.3±5.8）d，因此，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2對比不良反應(yīng)發(fā)生率 兩組均出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)，以胃腸道反應(yīng)與口腔潰瘍?yōu)橹鳌Ｆ渲校瑢φ战M有7例出現(xiàn)不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為19.4%；觀察組有6例出現(xiàn)不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為16.7%，經(jīng)對癥治療后癥狀均逐漸消失。對比不良反應(yīng)發(fā)生率，組間差異不明顯，P>0.05無有統(tǒng)計學(xué)意義。

3討論

作為婦產(chǎn)科常見急腹癥，異位妊娠嚴(yán)重威脅著孕產(chǎn)婦的生命健康安全，也是造成孕產(chǎn)婦死亡的一大原因。異位妊娠包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、宮頸妊娠、腹腔妊娠等幾種，其中，絕大部分為輸卵管妊娠，占比在95%以上。過去由于診療條件差，很多患者均是在出現(xiàn)急腹癥后就診，此時往往已錯過藥物保守治療的最佳時機(jī)，不得不依靠手術(shù)治療。手術(shù)治療屬于創(chuàng)傷性操作，不僅增加了術(shù)后感染、盆腔粘連等并發(fā)癥的發(fā)生幾率，還使再次異位妊娠率及不孕率有所提高。伴隨著B超影像技術(shù)與血β-HCG技術(shù)的不斷完善，大部分異位妊娠均可在早期得到確診。這為需要保留生育功能的廣大婦女患者提供了保守治療的機(jī)會。藥物保守療法無創(chuàng)傷性，也能不同程度地保留輸卵管功能。同時，也滿足了有生育需求的婦女要求，增加了她們的治療信心。因此，這不失為一種較為理想的治療方法。其中，保守治療的關(guān)鍵在于找到一種能夠抑胚、殺胎的藥物，促使異位妊娠胚胎組織逐漸壞死、溶解、吸收、死亡，并且效果明顯，無嚴(yán)重不良反應(yīng)。

對于未破裂型異位妊娠臨床上常利用甲氨蝶呤治療，這是一種葉酸拮抗劑，也屬于抗腫瘤藥物。該藥能夠識別正常組織，并予以保護(hù)，但對于異常組織則會全面消殺，抑制DNA的合成。其具體的作用機(jī)理是通過抑制二氫葉酸還原酶，阻礙二氫葉酸還原為四氫葉酸，從而達(dá)到阻礙DNA合成的目的。這樣就能抑制相關(guān)腫瘤細(xì)胞的分裂與增生[3]。該藥對妊娠期處于增殖狀態(tài)的滋養(yǎng)細(xì)胞具有極高的敏感性，可顯著抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，并破壞絨毛，導(dǎo)致胚胎組織逐漸壞死、脫落、吸收。米非司酮屬于一種孕酮受體拮抗劑，一般用于終止早期宮內(nèi)妊娠。據(jù)相關(guān)研究顯示，該藥有抗孕激素功能，主要和人早孕蛻膜組織中的相關(guān)孕激素受體相結(jié)合，從而阻礙孕酮與該受體相結(jié)合。而孕酮的作用是保持早期蛻膜的正常形態(tài)與功能。若孕酮無法發(fā)揮正常作用，蛻膜細(xì)胞將逐漸壞死，同時，絨毛受損，HCG水平也會降低，進(jìn)而導(dǎo)致黃體溶解。若孕酮水平持續(xù)下降，將促使蛻膜發(fā)生退行性變，進(jìn)而導(dǎo)致孕囊壞死。

將兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用于異位妊娠治療中，可充分發(fā)揮二者的協(xié)同作用，米非司酮可使黃體生成素水平下降，從而造成孕囊壞死，而甲氨蝶呤通過阻礙滋養(yǎng)細(xì)胞DNA合成作用，導(dǎo)致絨毛活性減弱，降低β-HCG水平，進(jìn)而造成胚胎死亡、吸收。甲氨蝶呤不良反應(yīng)以胃腸道反應(yīng)為主，常見的有惡心、嘔吐、口腔潰瘍、腹痛、腹脹等，嚴(yán)重的不良反應(yīng)包括肝腎功能損害、骨髓抑制、神經(jīng)系統(tǒng)損害等。一般在大劑量應(yīng)用后容易引起不良反應(yīng)，但通常經(jīng)對癥治療后均會有所緩解。米非司酮治療異位妊娠時只有輕微的胃腸道反應(yīng)，安全性好。在用藥期間還應(yīng)叮囑患者盡量臥床休息，減少不必要的活動，保持大便通暢，同時，絕對禁止性交，定期復(fù)查內(nèi)診。

本次研究顯示，甲氨蝶呤與米非司酮聯(lián)合治療未破裂型異位妊娠療效顯著，用藥劑量小、不良反應(yīng)少。同時，避免了手術(shù)創(chuàng)傷，能最大限度保留輸卵管，尤其適合要求保留生育功能的患者。因此，該保守療法值得在婦產(chǎn)科臨床中推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]王曉紅.米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療未破裂型異位妊娠128例臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南，2011，09（12）：75-76.

[2]周秀芬，徐運(yùn)川.米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤保守治療異位妊娠臨床療效觀察[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，45（4）：591-592.

[3]鄧琦，柳露，丁尚瑋，等.甲氨蝶呤兩種應(yīng)用方案聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠的臨床研究[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2010，26（10）：764-766.

編輯/馮焱