朱振友治療腦卒中后抑郁驗案

腦卒中后抑郁（PSD）是腦卒中常見的并發癥之一，是指腦卒中后出現不同程度抑郁癥狀且持續2 w以上，程度較輕的表現為睡眠紊亂、食欲喪失、體重減輕、記憶力下降、對自身缺乏信心；程度嚴重的表現為精神運動遲滯和軀體不適。目前公認的發病機制是生物、心理及社會多種因素共同作用的結果。中醫歷代文獻中，\"郁證\"、\"不寐\"、\"臟躁\"、\"百合病\"、\"懊證\"、\"梅核氣\"、\"癡呆\"、\"呆癥\"、\"善忘\"等均類似于該病。筆者有幸師從天津市武清中醫醫院朱振友主任，獲益匪淺，臨床上觀察到朱老師在治療腦卒中后抑郁等疑難雜癥上均有顯著療效，在辯證施治、立法方藥上有獨到的見解。筆者現將朱老師的學術經驗及典型病例總結如下。

1 疏肝兼理中焦

祖國醫學認為肝為風木之臟，\"將軍之官\"，主疏泄而藏血，其氣升發，喜條達而惡抑郁，主情志。脾主運化、升清、統血，屬土；胃主受納、腐熟水谷，主通降，居中焦。當情志不遂時，肝失疏泄，會使脾胃氣機不暢，運化失司。脾胃的升降是全身氣機的樞紐 ，是五行相生相克的前提。早在《黃帝內經》中即有\"憂愁者，氣閉塞而不行\"的記載。《醫方論》又曰：\"凡郁病必生氣病，氣得流通，郁于何有？\"。《證治匯補·郁證》 指出：郁病雖多，皆因氣固不流，發當順氣為先\" 。朱丹溪云 ：\"氣血沖和，百病不生，一有怫郁 ， 諸病生焉。\"《血證論》言：\"木之性主于疏泄，食氣人胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化 ，設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所不免。\"《素問·逆調 》談到\" 陽明者，胃脈也，胃者六府之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道， 故不得臥也。\"

朱老師認為，郁證，特別是腦卒中后抑郁發生在腦卒中之后，其病機多是氣、血、痰、火等郁遏所致。肝主疏泄，脾主運化，對人體之精神情志，飲食運化，水液代謝，血脈的運行均有調理作用。所以朱老師認為腦卒中后抑郁多與肝脾胃有關。在臨床上PSD患者中，多伴有胃脘部燒灼感、噯氣惡心、腹部脹滿疼痛，早飽等癥狀，多為肝失疏泄，肝氣郁結所致，肝木克脾土犯胃，導致中焦氣機失司，斡旋功能失常，出現噯氣、惡心、腹脹、腹痛等癥狀。因此在疏肝同時梳理中焦，才能使二者相得益彰。

朱老師根據多年臨床經驗，自擬解郁理中湯是以柴胡疏肝散加減而成，方中柴胡疏肝解郁；香附疏肝理氣；川芎活血、行氣、止痛；白芍柔肝；郁金、石菖蒲開竅解郁安神；合歡皮、夜交藤、茯苓健脾安神；半夏和胃消痞，降逆止嘔；黃連降調暢氣機；檳榔降氣破滯；甘草調和諸藥。共奏平肝解郁、理氣和中之效。

2 典型病例

2.1患者張先生，男，50歲，農民。初診：2015年1月12日。主訴：失眠伴精神緊張1月余。病史：患者于2014年10月中旬起出現言語欠利，反應遲鈍，頭暈，無頭痛、復視，無肢體活動障礙。查頭顱核磁示：雙側基底節區多發梗死。當時曾于當地醫院住院治療。12月上旬起出現失眠，精神緊張，心煩易激惹、急躁不安，不愛與人交往、多疑，夜間入眠2～3 h，早醒難以再入睡，胃脘部脹滿，進食后加重，偶有反酸，納谷少味，大便干結，舌苔薄黃膩、舌質暗紅，脈弦。真的：腦梗死后抑郁。中醫辨證為肝脾郁熱，痰阻腦絡。治擬疏肝解郁，清熱安神。藥物組成：柴胡10 g、香附10 g、川芎12 g、白芍15 g、郁金10 g、石菖蒲10 g、合歡皮15 g、夜交藤30 g、茯苓15 g、半夏6 g、黃連10 g、檳榔10 g、雞內金10 g、甘草6 g。1劑/d，水煎200 ml 早晚溫服，14劑。二診：服藥后心情較前平靜， 可與人交流，胃脘部脹滿感明顯減輕，睡眠改善，能入眠5 h左右，大便轉暢，每日一行，繼服上方4 w。三診：癥狀基本消失。臨床隨訪2個月，未在出現上述癥狀。

2.2患者王女士，女，63歲，退休教師。初診：2015年3月23日。主訴：自覺心慌氣短2 w。病史：患者2012年曾出現腦梗死，未遺留后遺癥。今年1月上旬再次卒中，住院治療3 w，頭顱核磁：右側顳頂交界區梗死，左側基底節區軟化灶，腦白質稀疏。2015年3月因與家人爭吵后自覺心慌氣短，時欲哭泣，對各種事情缺乏興趣，悲觀失望，周身乏力，少氣懶言，不思飲食，吐酸，乳房脹痛，曾有消極自殺行為，夜寐差，小便黃，大便干燥，舌紅，苔白厚膩，脈弦細。診斷：腦梗死后抑郁。中醫辨證為肝郁氣滯，腦神失調。治擬解郁理氣，清腦醒神。藥物組成：柴胡10 g、天麻6 g、香附10 g、丹參20 g、五味子6 g、白芍15 g、郁金10 g、石菖蒲10 g、合歡皮15 g、夜交藤30 g、茯苓15 g、酸棗仁10 g、黃連6 g、檳榔10 g、雞內金10 g、甘草6 g。1劑/d，水煎200 ml 早晚溫服，14劑。二診：心慌氣短較前減輕，頭腦清楚，情緒好轉，對事物興趣增進，睡眠及進食改善，繼服原方14劑。三診：情緒活躍，自覺之前自殺行為愚蠢，無心慌氣短，大便仍略干燥，進食正常，周身乏力及乳房脹痛感消失，原方基礎上加火麻仁10 g，繼服14劑。四診：精神癥狀完全消失，睡眠、進食、二便正常。鞏固治療2 w后停藥。隨訪2個月來未在出現上述癥狀。

3 結論

隨著近年來腦梗死患病率的升高，患者腦梗死后出現情感障礙的情況也愈加顯著，大部分患者對自身病情過度的擔心，使得焦慮情緒、心理調節功能紊亂影響身體各項正常機能運作，導致患者的社會適應能力下降，并可增加再次卒中的危險，進而提高了患者死亡危險的發生。在治療基礎上同時給予人文關懷護理，更好的了解患者的心理需求，及時的解決患者的焦慮、抑郁情緒，才能提高患者恢復的效率。

參考文獻：

[1]馬穎，劉紅.卒中后抑郁的發病機制[J].國外醫學（老年醫學分冊），2009，30（03）：138-139.

[2]Klopstock T，Yu-Wai-Man P，Dimitriadis K. A randomized placebo-controlled trial of idebenone in Leber's hereditary optic neuropathy [J].Brain，2011，134（09）：2677-2686 .

[3]Orsucci D，Mancuso M，Ienco E C. Tar geting mitochondrial dysfunction and neurodegeneration by means of coenzyme Q10 and its analogues [J].Current Medicinal Chemistry，2011，18（26）：4053-4064.

[4]董風其，焦紅軍.艾地苯醌治療急性腦梗塞的療效觀察[J].中國實用神經疾病雜志，2010，13（15）：55-56.編輯/羅茗柯