35例經肛門內鏡顯微手術治療直腸腫瘤的圍手術期護理分析

經肛門內鏡顯微手術（transanal endoscopic microsurgery，TEM）是一種經肛門途徑切除直腸腫瘤的保肛治療手術方法[1]。TEM由德國醫生Buess和Mentges 于1980～1983研發，于1983年首次應用臨床。TEM不同于傳統的經肛門手術和一般的內鏡手術，若能夠嚴格選擇病例，可取得和傳統手術相仿，甚至更好的效果，且住院時間更短，并發癥少[2]。我院于2012年11月在江西省率先開展了TEM，取得了較滿意的近期療效，現將護理經驗總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2012年11月～2014年3月收治的35例行TEM手術的直腸腫瘤患者，其中男21例，女14例；年齡21～77歲，平均為（51.9±11.65）歲；腫瘤直徑0.7～4.8cm，平均（2.32±0.91）cm；腫瘤下緣距離肛緣4～17cm，平均為（8.3±4.12）cm。

1.2方法

1.2.1術前準備 術前協助患者行纖維結直腸鏡、CT或MRI排除遠處轉移，均用經直腸腔內超聲（endorectal ultrasonography，ERUS）評估局部浸潤與淋巴轉移情況[3]，確定腫瘤的病理類型、大小、位置、浸潤深度以及腸壁周圍有無腫大淋巴結。協助測量肛門靜息壓、直腸靈敏度閾值、最大耐受量和沖動排便閾值，以排除一些肛門括約肌張力明顯降低的患者。

1.2.2手術方法 采用連續硬膜外麻醉或全身麻醉，考慮患者耐受因素，除截石位外推薦優先使用全身麻醉。體位選擇截石位、俯臥折刀位及側臥位?；颊呗樽砗螅涊p柔擴肛后，經肛門插入特制直腸鏡，連接冷光源，經與之相連的腹腔鏡電視熒幕或直視下觀察，找到病灶，用針形電刀勾勒出預切除邊界（良性腫瘤距邊緣≧0.5cm，惡性腫瘤距邊緣緣≧1.0cm），根據腫瘤的具體情況現則粘膜下切除或全層切除。手術創口采用可吸收線行腔內縫合。

1.2.3術后隨訪 術后采用門診、電話等方式進行隨訪。6個月內，1～2個月隨訪1次；術后6～12月，2～3個月隨訪1次。重點觀察患者生活質量和手術區變化及有無腫瘤復發和轉移。

2結果

35例手術均順利完成，平均手術時間為（78.83±34.68）min，術后均未行特殊鎮痛處理，術后4例患者出現肛門括約肌功能損傷，表現為暫時性排氣失控，年齡均<50歲，2個月后隨訪癥狀消失；2例患者出現急性尿儲留，導尿后緩解；2例患者出現輕度滲血，給予局部止血后緩解；9例患者出現會陰墜脹、排便頻繁癥狀，對癥治療后癥狀消失，所有患者均未出現直腸吻合口連凱、腸穿孔、直腸陰道瘺、肛門失禁、直腸術后狹窄等嚴重并發癥。術后1～3d進食流質，肛門通氣后出院，平均住院時間為（4.2±1.17）d。

3護理

3.1術前護理 術前3d指導患者進食高熱量、高蛋白、高維生素流質飲食，術前1d指導患者口服瀉藥，做好腸道的清潔；向患者及家屬講解疾病及手術的相關知識，手術的預后，緩解患者及家屬對手術的恐懼、焦慮情緒；遵醫囑給予靜脈點滴補充液體。

3.2術后護理

3.2.1飲食護理 TEM手術絕大多數采用全身麻醉，因此，手術麻醉清醒后任然給予禁食，根據醫囑合理補充液體；術后第1d給予流質飲食，飲食中可添加少量食鹽，補充身體流失的鈉；隨著腸道功能的慢慢恢復，飲食從流質、半流質、軟食、普食慢慢過渡?；颊唢嬍郴謴推陂g避免食用牛奶、豆漿等易于產氣的食物，并盡量食用少渣飲食，以防止發生腹脹及過早排便對直腸創面的刺激。

3.2.2活動 患者麻醉清醒前，采取去枕平臥，頭偏向一側體位； TEM手術創傷小，體表幾乎無傷口，患者身體條件允許下，清醒后即可下床活動，但勿劇烈活動，對于暫時不能下床的患者，指導患者床上活動，如翻身、抬腿、抬臀等。術后第1d，患者均下床活動，鼓勵自我護理。

3.2.3預防感染 患者麻醉清醒后，指導并協助患者涮牙、漱口，保持口腔衛生。術后會陰沖洗2次/d，觀察尿液的顏色和性質，如發現尿液混濁應該及時留取尿常規送檢。尿色深，囑患者多飲水，預防尿路感染。

3.2.4并發癥護理

3.2.4.1肛門括約肌松弛 術后4例患者出現肛門括約肌松弛，表現為暫時性排氣失控。TEM特制直腸鏡直徑達4cm，可導致肛門括約肌過度拉伸，造成肛門直腸功能一過性損害[4]。嚴密觀察患者是否出現肛門排氣或排便功能失調，指導患者進行縮肛訓練，每次肛門收縮20～30下，3次/d；保持肛門清潔，大便后及時清洗肛門，如有不使，可溫水坐?。?個月后隨訪患者癥狀消失。

3.2.4.2急性尿潴留 術后尿管一般留置1～2d，前列腺增生的患者應適當延長留置時間；術后第1d開始訓練膀胱收縮功能，幫助患者試行夾管，告知患者及家屬夾管得意義，提高夾管依從性；每次夾管最長時間2h，或者患者有尿意時，開放尿管5min，讓尿液流盡，夜間不訓練，。本組患者中2例出現尿潴留，1例給予熱敷10min后緩解，1例給予導尿后緩解。

3.2.4.3肛門輕度滲血 術后嚴密觀察患者的生命體征、傷口敷料情況。若敷料血為暗紅色，且量少，一般為腸腔內殘留的血液，只需傷口換藥。若滲血為鮮紅色，且量大，應警惕是否術中止血不徹底或者創口裂開，立即給予止血處理。因此嚴格止血、選擇適當的縫線、改進縫合技術及確保創面縫合嚴密等是預防術后出血的有效措施[5]。本組2例患者出現輕度滲血，及時給予局部止血藥后癥狀緩解。

3.2.4.4發熱 術后吸收熱就是指無菌手術后38℃以內的輕度發熱。一般在37.5～38.5℃之間波動。嚴密監測術后患者的體溫，低熱的患者，給予物理降溫，及時擦去身上的汗液，保持皮膚干凈、清潔。術后5例患者出現發熱，給予物理降溫后，于術后第1d體溫均降至正常。

4討論

TEM是自19世紀80年代中期出現，已經發展了30多年，設備和技術得到了長足的發展。其適應癥也從最初的直腸腺瘤擴展至早期直腸癌、直腸類癌、直腸吻合口狹窄、直腸脫垂和直腸陰道瘺等[6]。有相關文獻表明，TEM術后總并發癥發生率為4%，低于經肛門切除術后的14%，更低于直腸后切除術后的30%。TEM術后的一些輕微并發癥如括約肌功能損傷，急性尿潴留、肛門輕度滲血、輕度發熱等一般無需外科手段干預[7]。與傳統的直腸癌手術相比，TEM治療直腸腫瘤具有術區創傷小、術后進食快、住院時間短、術后并發癥少、治療費用少等優點。TEM治療直腸腫瘤已經在臨床逐漸推廣，因此，做好TEM圍手術期護理工作刻不容緩。我們將在以后的工作中不斷地總結經驗，發現問題，及時解決問題，加強對外交流，為患者提供更高的服務質量。

參考文獻：

[1]Heidary B，Phang TP，Raval MJ，Brown CJ.Transanal endoscopic microsurgery：a review[J].Can J SURG，2014.

[2]林國樂，蒙家興，邱輝忠.經肛門內鏡顯微手術[J].中華胃腸外科雜志，2006，10（26）.

[3]李鵬.經肛門內鏡下手術（TEM）在直腸腫瘤治療中的應用[J].軍醫進修學院學報，2011.

編輯/馮焱