創傷系列片和螺旋CT三維重建對肱骨近端骨折臨床診斷的對比研究

摘要：目的 探討分析傳統X 線片、創傷系列片及螺旋CT三維重建對肱骨近端骨折分型的影響，研究創傷系列片與螺旋CT 三維重建在肱骨近端骨折診斷中的臨床應用價值。方法 經手術治療的肱骨近端移位骨折42例，所有患者術前均接受傳統X線檢查、創傷系列片檢查和螺旋CT三維重建。術前以Neer分型法對骨折進行分型，以術中所見為金標準，比較三種方法對肱骨近端骨折分型診斷的正確率，并評價創傷系列片和螺旋CT三維重建在肱骨近端骨折診斷治療中的作用。結果 根據Neer分型，42例中二部分骨折13例，三部分骨折19例，四部分骨折10例。傳統X線片、創傷系列片、螺旋CT三維重建對肱骨近端骨折診斷正確率分別為59.52%、80.95%、90.47% 。兩兩比較有顯著性差異（P<0.05），創傷系列片和螺旋CT三維重建對肱骨近端骨折診斷治療均有指導作用。結論 創傷系列片可以作為肱骨近端骨折的首選影像學診斷方法，結合螺旋CT三維重建對肱骨近端骨折分型診斷和治療則具有決定性的指導意義。

關鍵詞：肱骨近端骨折；創傷系列片；三維重建；骨折分型；放射攝影術

肱骨近端骨折是指包括肱骨外科頸在內及其以上部位骨折，包括關節部或解剖頸；大結節；小結節；骨干或外科頸等結構的骨折，由于肱骨近端骨骼、肌肉的解剖學特點，加之老年骨質疏松等因素，給臨床診斷和治療造成了一定程度上的困難。肱骨近端骨折可合并肩關節脫位和神經血管損傷，造成患者遠期嚴重的疼痛和功能障礙，由于肱骨近端骨折本身的復雜性和嚴重性，肱骨近端骨折的正確分型對診斷和治療具有重要的指導意義[1]。本研究擬對肱骨近端骨折患者采用創傷系列片攝片方法，同時對肱骨近端骨折患者行螺旋CT三維重建，探討分析創傷系列片與螺旋CT三維重建對肱骨近端骨折分型的準確性，以期提高肱骨近端骨折的診療水平。

1資料與方法

1.1一般資料 收集贛州市人民醫院關節外科2010年6月～2015年6月的接受肱骨近端骨折手術治療的患者病例42例，其中男性病例28例，女性病例14例，右側26例，左側16例，年齡19～70歲。所有病例患者均接受傳統X線片攝影，創傷系列片攝影及螺旋CT三維重建。根據Neer分型[2，3]，NeerⅡ型及以上分型所有患者均行切開復位內固定術。

1.2儀器 普通X線機、DR機、64排螺旋CT。

1.3檢查方法 傳統X線片攝影：主要采用肩關節正位片和穿胸位片。

1.3.1創傷系列片 投照體位：①肩胛骨正位投照體位：患側肩胛骨平面貼向膠片，對側肩向前旋轉40°，X線光束垂直于X線膠片；②肩胛骨側位投照體位：將X線片匣放于患肩前外側，對側肩向前旋轉40°位，X線球管在背后平行于肩胛岡，垂直于底片拍攝；③腋位投照體位：仰臥位，患肩外展30°，片匣放于肩上，球管由腋下方向上投照；④改良腋位投照體位：患肩可不去除頸腕吊帶或三角巾，可站立或坐位，身體向后傾斜45°，底片放在肩下方，X線球管由肩上方向下垂直拍照。

1.3.2螺旋CT三維重建技術 選用64排螺旋CT掃描機，患者仰臥，橫軸面掃描至骨折線上下不少于2cm，涵蓋肱骨近端、肩關節、肩胛骨下、肩峰。條件：120kv，165～210mA，掃描層厚1mm，螺距1，重建間距0.8mm，重建閾值150HU。將初始二維圖像于工作站采用表面陰影成像行三維重建，出于最優觀察角度的考慮，將圖像在X、Y 和Z 軸旋轉，并可采用關節解體技術，去除影響觀察的肩胛骨、鎖骨等，可獲得各個面的立體圖像，我們主要記錄以下幾種圖像：①前后位像：觀察肩胛盂前部和肱骨頭、大小結節、肱骨干骨折的移位程度和方向，并且有無合并前脫位；②后前位像：主要觀察肩胛盂后部和肱骨頭、大結節、肱骨干骨折端移位程度和方向，有無合并后脫位；③外側位像：特別觀測肱骨頭是否有前、后脫位及骨折塊前后移位情況；④斜位像：著眼于大小結節是否有骨折及其是否移位；⑤仰視位像：主要觀察肱骨頭和肩胛盂下部、大小結節骨折情況及骨折塊移位方向，有無關節前后方脫位；⑥俯視位像：觀察肩胛盂上部、肱骨頭、大小結節的骨折情況；⑦單獨肱骨近端圖像：觀察肱骨頭、大小結節、肱骨干骨折、骨折線的走行和骨折移位范圍。

1.4閱片及分型 以手術中所見作為確定骨折分型的金標準， 由一名精通肩部骨折分型的高年資骨科醫生在不知道手術結果的情況下， 采用三組不同的影像學方法對骨折進行分型： 肱骨近端骨折分型采用Neer分型法。

1.5統計學分析 計量資料采用均值±標準差表示，計數資料采用%表示，組間比較采用？字2檢驗，P<0.05表示有顯著統計學差異。

2結果

根據手術所見證實，術前傳統X線片攝影，創傷系列片和螺旋CT三維重建對骨折分型結果準確性比較：42例肱骨近端骨折病例中，傳統X線片、創傷系列片、螺旋CT三維重建可明確診斷和分型的分別為25例（59.52%）、34例（80.95%）、38例（90.47%）。創傷系列片對肱骨近端骨折的正確診斷率明顯高于傳統X片（？字2=8.721，P<0.01）；螺旋CT三維重建對肱骨近端骨折的正確診斷率明顯高于傳統X片（？字2=8.893，P<0.01）；螺旋CT三維重建對肱骨近端骨折的正確診斷率明顯高于創傷系列片（？字2=6.611，P<0.05）。

3討論

既往肩部骨折常用的影像學診斷方法是傳統普通的X線片，其具有簡單、方便、費用低等優點，然而其在評估肱骨近端骨折中受限于：骨折塊相互的重疊；疼痛所致的肩關節外展受限進而使X線投射位置受限，本組資料顯示：傳統X線片對肱骨近端骨折分型診斷的正確率僅為59.52%。

與傳統X片相比，創傷系列片能較好地幫助判斷骨折的部位，從不同角度顯示骨折線，骨折塊移位和向何方脫位，比較準確地評價骨折的分型[4]。為治療制定周密的計劃，有利于提高診斷及治療的準確性。

螺旋CT三維重建擅長在借助立體空間感清晰直觀地表征肱骨骨折，包括骨折塊大小和相互關系，骨折線的走行方向，脫位與否和向何方脫位；當對骨折與否不能完全明確時，我們可通過斜面，冠狀面和矢狀面來進一步了解骨折情況，為臨床上分清骨折分型、制定合理的治療手段提供了幫助、并可據此決定手術入路和手術方式[5]。

肱骨近端骨折拍攝創傷系列片具有方法簡便、易操作，且費用低，對肱骨近端骨折診斷及分型準確等優點；同時螺旋CT三維重建可以通過改變旋轉角度和軸向來確定最優的觀測位置，可以單獨生成不同位置或重疊結構，肱骨近端大結節、小結節、肱骨干、肱骨頭是否骨折及各部位相對位置關系的改變可以得到立體和直觀的重建，還可以配以關節解體技術，去掉肩胛骨直接觀察肱骨近端，以了解骨折細節。創傷系列片聯合螺旋CT 三維重建在肱骨近端骨折的臨床應用，可為臨床醫生確定骨折分型、選擇合適的治療計劃、決定手術入路和手術方式提供可靠的依據，是一種極具推廣價值的新方法，具有良好的社會效益和經濟效益，可以向國內省市各級醫院推廣開展， 容易普及。

參考文獻：

[1]Pretorius E S， Fishman E K. Helical （spiral） CT of the musculoskeletal system[J]. Radiol Clin North Am，1995，33（5）：949-979.

[2]Neer C N. Displaced proximal humeral fractures. II. Treatment of three-part and four-part displacement[J]. J Bone Joint Surg Am， 1970，52（6）：1090-1103.

[3]Neer C N. Displaced proximal humeral fractures. Part I. Classification and evaluation. By Charles S. Neer， I， 1970[J]. Clin Orthop Relat Res，1987（223）：3-10.

[4]蔡幸健，劉中勝，郭來洲，等.創傷系列片在肱骨近端骨折診斷中的應用[J].贛南醫學院學報，2007（04）：593-594.

[5]Michele C， Federica A， Roberto D G， et al. Two-Dimensional and Three-Dimensional Cephalometry Using Cone Beam Computed Tomography Scans[J]. J Craniofac Surg，2015，26（4）：311-315.

編輯/馮焱