單通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)聯(lián)合逆行組合式輸尿管軟鏡

摘要：目的 探討單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石、取石術(shù)聯(lián)合逆行組合式輸尿管軟鏡治療復雜性腎結(jié)石的有效性及安全性。方法 回顧分析 2013年 5月～2014年 9月收治38例復雜性腎結(jié)石患者的臨床資料：鑄型腎結(jié)石12例，鹿角形腎結(jié)石15例，其中多發(fā)性腎結(jié)石11例，結(jié)石直徑1.5～4.6 cm，其中功能性孤立腎12例 ，尿素氮及血肌酐升高21例。采用I期單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) 、Ⅱ期截石側(cè)仰臥位下聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)進行治療。結(jié)果 所有手術(shù)均獲得成功，建立F18工作通道并I期碎石取石，I期手術(shù)時間 35～185 min，平均（82±18）min。Ⅱ期手術(shù)時間20～135 min，平均（40±20）min，Ⅱ期術(shù)后結(jié)石總清除率 為 92.1 （35/38）。3例患者結(jié)石殘留。患者術(shù)后1個月行 ESWL治療，有2例結(jié)石完全排出，1例有殘留結(jié)石，結(jié)石直徑<0.5 cm。未出現(xiàn)氣胸 、腸道損傷及大出血等嚴重并發(fā)癥。結(jié)論 ：單通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石、取石術(shù)聯(lián)合逆行組合式輸尿管軟鏡治療復雜性腎結(jié)石有利于減少手術(shù)并發(fā)癥并提高結(jié)石清除率，方法安全、有效，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：腎結(jié)石；微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)；組合式輸尿管軟鏡

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) （percutaneousnephrolithotomy，PCNL）是治療復雜性腎結(jié)石的首選治療方法，多通道取石有利于提高腎結(jié)石清除率 。然而多通道經(jīng)皮腎鏡碎石、取石術(shù)會導致腎實質(zhì)的損傷及手術(shù)并發(fā)癥的增加 ，單通道經(jīng)皮腎鏡碎石、取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石能在一定程度上減少經(jīng)皮腎取石通道的數(shù)目，很大程度上提高結(jié)石清除率及減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生 。我院自2013年 5月～2014年 9月采用單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石、取石術(shù)聯(lián)合逆行組合式輸尿管軟鏡治療復雜性腎結(jié)石患者38例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組 38例，男性 15例，女性23例，年齡23～65歲，平均42歲。左側(cè)18例，右側(cè) 20例，患者術(shù)前行B超聲、IVP、CT檢查（其中血肌酐>200 mmol/L者不作 IVP檢查）。鑄型腎結(jié)石12例，鹿角形腎結(jié)石15例，其中多發(fā)性腎結(jié)石11例，結(jié)石直徑1.5～4.6 cm。血肌酐正常者 23例，升高者 15例。合并高血壓病 5例，泌尿系感染 l2例。

1.2方法 高血壓患者待血壓控制平穩(wěn)2～3 d、泌尿系感染患者術(shù)前根據(jù)尿細菌培養(yǎng)結(jié)果給予敏感抗生素治療3 d，余患者術(shù)前30 min給予廣譜抗生素預(yù)防感染。在腰硬聯(lián)合麻醉下，取截石位，先行膀胱鏡或輸尿管鏡下患側(cè)輸尿管逆行插管（選用 F7輸尿管導管），之后改俯臥位，上腹部下墊枕 ，腎區(qū)稍抬高。經(jīng)輸尿管導管逆行注水充盈腎集合系統(tǒng)行人工腎積水，在B超引導下，用18G腎穿刺針穿刺目標腎盞（首選考慮后組中盞，設(shè)計經(jīng)皮腎通道以更易取凈下組腎盞結(jié)石為目標）。穿刺成功后，將斑馬導絲經(jīng)穿刺針置入腎集合系統(tǒng) ，退出針鞘，用筋膜擴張器沿斑馬導絲自F12漸進擴張通道至 F18，并留置相應(yīng)的工作鞘，建立經(jīng)皮腎取石通道。經(jīng)工作通道置入腎鏡至腎集合系統(tǒng)，探查發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石后采用氣壓彈道碎石或鈥激光碎石，用取石鉗鉗出腎結(jié)石或利用灌注泵脈沖水流將結(jié)石沖出，盡量取出腎鏡所見結(jié)石，術(shù)畢予留置F6輸尿管 內(nèi)支架管及F16腎造瘺管，于術(shù)后第2 d復查腹部平片或 CT評估療效及了解殘石情況。殘留較多或較大結(jié)石患者 ，術(shù)后7 d行Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù) 。患者取截石側(cè)仰臥位 ，先拔除輸尿管內(nèi)支架管，然后在輸尿管硬鏡引導下將斑馬導絲置入患側(cè)輸尿管內(nèi)，再沿導絲置入輸尿管軟鏡鞘（F12），然后用德國鉑立組合式輸尿管軟鏡經(jīng)工作鞘進入腎集合系統(tǒng)內(nèi)，探查腎盂及各腎盞，尋及結(jié)石后，體積較小者先置入鈥激光光纖（200 m），在能量10～15 J，頻率10～15 Hz，將結(jié)石擊碎，較大碎石可應(yīng)用套石籃將其套取至腎盂內(nèi)，再用腎鏡經(jīng)取石通道將其擊碎并取出。術(shù)畢常規(guī)留置F6輸尿管內(nèi)支架管及F16腎造瘺管，術(shù)后第2 d復查KUB或 CT。

2 結(jié)果

本組38例I期PCNL術(shù)。I期手術(shù)時間35～165min，平均（82±18）min。I期手術(shù)后復查KUB均有結(jié)石殘留，其中上盞15例，中盞20例，下盞3例，結(jié)石殘留2～5塊，故均行Ⅱ期輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，平均手術(shù)時間為20～135 min，平均（40±20）min。結(jié)石總清除率為92.1%（35/38）。經(jīng)Ⅱ期治療后，3例患者結(jié)石殘留。3例殘石患者術(shù)后1個月行ESWL治療，其中2例患者結(jié)石完全排出，1例患者殘留結(jié)石直徑<0.5 cm。本組患者無液氣胸及周圍臟器損傷等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

目前經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是公認的治療復雜性上尿路結(jié)石的首選方案[1]。但復雜性腎結(jié)石的患者行單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)難以將結(jié)石取凈，術(shù)中腎鏡由于角度原因難于到達各腎盞，如強行過度擺動腎鏡進入各腎盞尋找結(jié)石，易導致腎皮質(zhì)及腎盂腎盞撕裂，造成嚴重出血，甚至導致患腎切除。因此臨床上可采用多通道取石以提高結(jié)石清除率[2-3]，但隨著穿刺通道的增加 ，腎實質(zhì)損傷、周圍臟器損傷和嚴重出血的風險亦相應(yīng)提高[4]，故尋找一種既損傷小又能有效提高結(jié)石清除率的方法成為泌尿外科醫(yī)生的探索方向。由于輸尿管軟鏡末端彎曲度較大，能到達腎盂及各腎盞內(nèi)，故處理鹿角形結(jié)石的腎盞殘石效果較好。一般認為，直徑<2 cm的腎結(jié)石的首選治療方法可考慮輸尿管軟鏡[5]，一般PCNL術(shù)后殘石均<2 cm，故軟鏡處理殘石在大小方面較合適。本研究中，我們采用單通道PCNL聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡治療復雜性腎結(jié)石，結(jié)石總清除率達到92.1%，我們認為本方法具有以下優(yōu)勢：①對于復雜性腎結(jié)石，PCNL可在I期取石過程中取出大部分腎結(jié)石，而不強求將結(jié)石取凈，對下組盞結(jié)石以盡量取凈為宜。而Ⅱ期軟鏡只處理殘石，故I期及Ⅱ期手術(shù)取石速度均較快；②I期術(shù)中留置輸尿管內(nèi)的雙J管可使輸尿管被動擴張，有利于Ⅱ期軟鏡工作鞘的置入，且間隔 1 w后經(jīng)皮腎工作通道無明顯出血，可保證軟鏡的視野清晰。③Ⅱ期取石時，逆行輸尿管軟鏡找到結(jié)石后，如結(jié)石不大可，軟鏡原位碎石，如結(jié)石較大，可用套石籃將結(jié)石套回腎盂內(nèi)，再經(jīng)原皮腎通道碎石取石，極大地提高了碎石、取石速度；同時減少輸尿管軟鏡下鈥激光碎石的頻率和時間，從而減少軟鏡的損耗。對于新開展技術(shù)不成熟的單位 ，組合式輸尿管軟鏡能降低器械的使用成本，是不錯的選擇，患者易于接受。④Ⅱ期輸尿管軟鏡術(shù)中因皮腎通道的存在可明顯降低腎盂壓力，其壓力較I期 PCNL術(shù)中明顯降低 ，減少術(shù)中因腎盂內(nèi)壓增高導致并發(fā)感染擴散等風險。⑤PCNL手術(shù)一般采用后組中盞作為皮腎通道，但對于中盞平行盞結(jié)石則是手術(shù)盲區(qū)。逆行輸尿管軟鏡取石術(shù)對于腎中上盞結(jié)石取石方便，而對于腎下盞結(jié)石常因為輸尿管與下盞間夾角太小或是置入碎石光纖影響輸尿管軟鏡的可彎曲度，進而影響取石。以上二者相結(jié)合 ，并在設(shè)計經(jīng)皮腎通道以更易取凈下組盞結(jié)石為目標方案。在一定程度上起相互補充的作用，有效地提高結(jié)石清除率。那么相對于傳統(tǒng) PCNL術(shù)后采用ESWL治療殘石，PCNL術(shù)后采用輸尿管軟鏡有以下優(yōu)點：①可同時處理可能進入輸尿管的殘石及各腎盞殘石；②效果較 ESWL確切 ；③對于既往有多次ESWL治療或慢性腎功能不全患者，輸尿管軟鏡本身并不損傷腎實質(zhì)。但 ESWL對于較小的結(jié)石仍有其作用 ，故Ⅱ期軟鏡術(shù)后殘石我們?nèi)圆捎肊SWL治療并取得較好效果。而趙春明[6]等報道在PCNL術(shù)中聯(lián)合運用輸尿管軟鏡I期或Ⅱ期治療鹿角狀結(jié)石能有效降低殘石率 ，取得滿意效果。但筆者認為在PCNL術(shù)中I期聯(lián)合運用輸尿管軟鏡時稍有出血軟鏡視野就不清，并且可能延長手術(shù)時間，增加麻醉風險，因此更傾向于Ⅱ期使用軟鏡。

綜上所述，我們認為采用I期單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、Ⅱ期截石側(cè)仰臥位下聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)治 療復雜性腎結(jié)石安全、有效，可彌補單通道取石術(shù)的不足并提高碎石取石效率，值得臨床推廣 。

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