原發性腦室出血48例臨床分析

摘要：目的 探討原發性腦室出血的病因及治療。方法 回顧分析我科2013年01月～2015年01月收治的48例原發性腦室出血患者的臨床資料。結果 43例行數字減影動脈造影術（DSA）或CTA 檢查明確病因，出院后6個月隨訪根據Glasgow Outcome Scale（GOS）預后評分來評價患者預后，48例患者，恢復良好者27例，輕度殘疾11例，重度殘疾者3例，植物生存3例，死亡4例； 結論 原發性腦室出血患者大多病情重，常并發腦積水， 腦室穿刺外引流及腦室腹腔分流是治療原發性腦室出血的有效方法； 同時應加強腦室出血的病因治療以及穿刺后預防顱內感染。

關鍵詞：原發性腦室出血； 腦室穿刺引流術； 腦積水；顱內感染

腦室出血根據出血來源可分為原發性和繼發性腦室出血，原發性腦室出血臨床較為常見， 發病急、病情重， 多數需外科手術治療，并發癥多，預后不良。我科于2013年1月～2015年1月共收治48例原發性腦室出血患者， 現將其治療情況分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料 原發性腦室出血患者48 例， 其中男27 例，女21 例；年齡33 d～84 歲， 平均54.2 歲，既往高血壓病史38例。入院時均有不同程度的意識障礙， 根據Glasgow昏迷評分，12～15分13例，8～12分17例，5～8分11例，5分以下7例。表現為腦疝者6例。

1.2影像學檢查 頭顱CT 掃描均發現腦室出血；其中43例行DSA或CTA 檢查，發現為腦動靜脈畸形 5 例，顱內前循環動脈瘤3 例 （前交通動脈瘤1例，后交通動脈瘤2例），煙霧病7 例； 其余未發現相關血管異常。所有患者入院時頭顱CT均存在側腦室、第三腦室及第四腦室不同程度積血， 其中單側腦室出血13例，雙側腦室出血11例，四腦室出血3例，混合出血（側腦室合并三、四腦室出血）21例。腦室出血合并腦積水9例。

1.3方法 本組3例患者為前循環動脈瘤破裂致原發性腦室出血，均急診行開顱動脈瘤夾閉術（其中1例術后積水行腦室腹腔分流術）。5例動靜脈畸形患者，1例急診行開顱血管畸形切除，2例急診行硬通道腦室穿刺引流術2例（其中1例術后擇期行介入手術），另外2例保守治療好轉后擇期行開顱手術1例，介入手術1例。2例小兒腦室出血患者，考慮維生素K缺乏，均行保守治療。

其余38例患者，行保守治療17例，手術治療21例。入院時即急診行手術治療11例，（其中硬通道腦室穿刺引流術7例（1例術后積水行腦室腹腔分流術），軟通道腦室穿刺引流術2例，內鏡治療2例）。保守過程中因病情變化行手術治療10例，其中因意識障礙加重2例，再出血2例，腦積水6例，（其中硬通道穿刺7例，軟通道穿刺3例，1例硬通道穿刺術后遲發性腦積水二次入院行腦室腹腔分離術）。所有穿刺手術患者，出血量多者，均予以尿激酶腦室內注入溶解血腫，2例穿刺術后顱內感染予以加強抗炎及腰大池置管引流及鞘內注射萬古霉素。

所有患者腦室穿刺引流術均選擇額角穿刺。

2 結果

術后6月根據Glasgow預后評分，恢復良好者（5分）27例，輕度殘疾（4分）11例，重度殘疾者（3分）3例，植物生存（2分）3例，死亡（1分）4例。1例穿刺術后出現顱內感染，早期即予以加強抗炎，腰穿腦脊液置換及萬古霉素鞘內注射后感染均獲得控制。

3 討論

腦室出血是臨床常見的危急癥，發病率非常高，約占自發性腦出血的 20%～60%[1]，發病急驟，預后較差，病死率及致殘率也非常高。常見病因有高血壓、腦動靜脈畸形、煙霧病、腦動脈瘤、血液病、小兒維生素K缺乏等。腦室出血分為原發性和繼發性腦室出血。原發性腦室出血是指完全局限于腦室系統內的出血或局限于室管膜下1.5 cm區域內的出血[2]，約占腦出血的3%～5%。原發性腦室出血死亡率一般在 14%～83.3%，國內平均死亡率為43.2%，國外有報道平均死亡率為 54.1%[3]。本組煙霧病所致腦室出血所占比例較高，約為14.6%。

少量腦室出血， 常有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征， 一般無明顯意識障礙，愈后良好。對于沒有昏迷，腦室出血量不多，無明顯積水表現者，可先行保守治療，密切觀察意識及瞳孔變化，動態復查CT，如出現進行性意識障礙加重或腦室擴張，應積極手術治療。同時應針對病因治療，如積極治療動脈瘤、動靜脈畸形及煙霧病。本組行保守治療患者中，有10例病程中出現病情變化，如意識障礙加重、再出血、腦積水，故密切觀察病情變化及定期復查CT至關重要。

腦室出血大時多起病急驟， 常伴有腦脊液循環障礙而迅速出現顱內壓增高，頻繁嘔吐、昏迷，特別是雙側腦室鑄型或第四腦室大量積血壓迫腦干者，很快出現生命體征紊亂等， 病情危重，死亡率高。患者在以下情況下應積極行手術治療：CT提示腦室出血量多，單側或雙側腦室鑄型，伴有明顯腦積水者，意識障礙進行性加重。術前應完善頭顱CTA檢查。手術方式可分為硬通道穿刺引流術，軟通道穿刺引流術，內鏡治療。

原發性腦室出血的手術治療，多采用腦室穿刺引流術。我們的經驗是：①腦室穿刺引流手術應在發病后6 h后手術，如病情重6 h內需急診手術，建議行開顱或內鏡輔助下手術，利于術中止血，防止再出血。②腦室穿刺手術首選硬通道穿刺，因為該手術方式操作簡單，無需全麻，手術時間短，穿刺針與顱骨連接緊密，可降低顱內感染機率。③軟通道腦室穿刺引流，引流管應皮下潛行，降低感染發生幾率。④單側腦室出血量較多時，也應行雙側穿刺引流，如出血側引流不暢，對側引流腦脊液，可改善腦脊液循環，明顯改善預后。⑤穿刺成功后應緩慢釋放腦脊液，防止腦脊液快速釋放后誘發出血，雙側穿刺時，一側穿刺后腦脊液不能釋放過多，防止腦組織移位，對側穿刺位置變化，穿刺失敗。⑥如條件允許，手術前均應行CTA檢查，排除顱內動脈瘤，如動脈瘤診斷明確，應積極行手術夾閉動脈瘤，根據情況決定是否術后放置腦室引流管，或行動脈瘤介入栓塞術，同時行腦室穿刺引流。⑦術后穿刺點嚴密消毒，注入尿激酶后應嚴格無菌操作，盡量避免顱內感染的發生，腦室出血穿刺后繼發顱內感染，死亡率較高。⑧穿刺時為防止穿刺針高速運轉灼傷皮膚，應予以穿刺針持續滴水，防止皮膚灼傷壞死。⑨嚴格把握拔管時機及拔管指征，拔管時，因引流管置入時間長，穿刺針灼傷等原因，穿刺點皮膚壞死，愈合困難，同時因顱壓高于正常且竇道形成，容易引起腦脊液漏，故拔管時應予以穿刺點清創，形成新鮮肉芽，縫合皮膚。⑩對于腦室出血量較多，特別是第四腦室出血，應行腰大池置管引流，之前應先行腦室穿刺，釋放腦脊液，降低顱壓，避免形成腦疝。

術后并發癥的防治：再出血、腦積水及顱內感染是原發性腦室出血術后常見并發癥。再出血的預防應控制血壓，同時積極處理原發病，如動脈瘤、腦血管畸形等，盡早行手術治療，防止再次出血。腦室出血的早期和后期都可能發生腦積水，多數需手術治療。腦室穿刺外引流術可以清除血腫、引流腦脊液，緩解高顱壓癥狀，但長期留置引流管，有引起顱內感染風險[4]，目前主張一般不超過2 w拔除引流管，拔管前應予以試夾管，如意識障礙加重或CT提示腦室明顯擴張，應行腦脊液檢查，根據情況決定是否行腦室腹腔分流，如分流條件不允許，則需行其它部位穿刺，如枕角穿刺。顱內壓監測的應用可了解顱內壓力變化，有助于今早發現再出血及腦積水[5]。另外需積極治療腦血管痙攣、肺部感染、消化道出血、感染、電解質紊亂、營養不良等。

輕度原發性腦室出血仍有較高病情加重風險，對于重度原發性腦室出血常需急診手術，二者的治療重點都在于防治再出血及繼發性腦積水，而腦室穿刺引流術及腦室腹腔引流術，必要時聯合腰大池置管引流及尿激酶腦室內注入是常用治療方式，同時防治顱內感染、積極病因治療亦至關重要。

參考文獻：

[1]王忠誠.神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，2002：691-693.

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[3]Ziai W，Moullaali T， Nckoovaght-Tak S，et al. No Exacerbation of Perihematomal Edema with Intraventricular Tissue Plasminogen Activator in Patients with Spontaneous Intraventricular Hemorrhage [J]. Neurocrit Care，2013，18 （3）： 354-261.

[5]Camacho E F，Boszczowski I，Basso M，et al. Infection rate and risk factors associated with infections related to external ventricular drain [J]. Infection，2011，39（1）：47-51.

[5]沈建，佘曉春.顱內壓監測下腦室外引流治療腦室出血50例臨床分析[J].江蘇醫藥，2015，41（14）：1725-1726.

編輯/張燕