高危型HPV檢測對意義不明確的宮頸不典型鱗狀細胞的分流價值

摘要：目的 探討不典型鱗狀細胞（ASCUS）的臨床意義、進一步處理措施以及高危型人乳頭病毒（HR-HPV）檢測的分流作用。方法 對宮頸薄層液基細胞學診斷為ASCUS的160例患者分別進行HR-HPV檢測、陰道鏡下活組織檢查。結果 在HR-HPV陽性組高級別CIN檢出率為14.46%，在HR-HPV陰性組高級別CIN檢出率為1.30%，兩組間差異有統計學意義（x2=1，P<0.05）。HPV在ASCUS患者中檢測高級別CIN和浸潤癌的敏感度和特異度為：92.31%和86.39%，陽性預測值和陰性預測值為：14.46%和99.21%。結論 HR-HPV陽性的ASCUS患者高級別CIN發生率高，應行陰道鏡檢查，HR-HPV陰性的ASCUS患者發生高級別CIN的風險低，可隨診。

關鍵詞：不典型鱗狀細胞；高危型人乳頭瘤病毒；宮頸細胞學；高級別宮頸上皮內瘤變

High Risk HPV Testing for the Significance of the Atypical Squamous Cells of the Cervix is Not Clear

YANG Ai-hua，ZHU Xiao-ling，GUO Min

（Department of Gynaecology，Tianjin Haibin People's Hospital，Tianjin 300280，China）

Abstract：Objective To investigate the clinical significance of atypical squamous cell of undetermined significancein（ASCUS）cervical smear，its management strategies and the value of high rist human papillomavirus（HR-HPV）test.Methods 160 patients with ASCUS tested by thin-prep-1iquid-based cytology were undergone with HR-HPV testing，colposcopy and cervical biopsies.Results The frequency of high level CIN in HR-HPV positive group and negative group was 14.46%and 1.30%.The difference was statistically significant（x2=1，P<0.05）.The sensitivity and specificity of HR-HPV-positive in diagnosing high level CIN and invasive carcinoma were 92.31%and 86.39%，the positive predictive value and negative predictive value was 14.46%and 99.21%.Conclusion HR-HPV positive patients with ASCUS high incidence of high level CIN，should undergo with colposcopy，HR-HPV negative patients with ASCUS，the risk of CIN can follow up.

Key words：ASCUS；High rist-human papillomavirus；pap smear；High level CIN

近年來隨著宮頸薄層液基細胞學（thin-prep-1iquid-based cytology test，TCT）的廣泛應用，宮頸癌及癌前病變的檢出率得到提高。其中意義不明確的不典型鱗狀細胞（ASCUS）是宮頸細胞學報告中最常見的類型。為進一步探討高危型人乳頭狀病毒（HPV）檢測對ASCUS處理流程中的分流作用，本文回顧性對160例ASCUS患者的臨床資料進行分析，以期探討最佳臨床處理方法。

1資料與方法

1.1一般資料 2014年1月～2015年3月在我院門診行TCT檢查患者3300例，細胞學報告ASCUS192例。其中160例ASCUS患者聯合行高危型HPV檢查及陰道鏡下宮頸組織活檢。本文將160例患者作為研究對象，分為HPV陽性者和陰性組。患者的年齡為18～64歲，平均年齡（38.5±6.3）歲；均有性生活史；已育121例，未育39例；孕次0～6次，產次0～4次；放置宮內節育器51例，絕育5例，使用避孕套55例，口服避孕藥20例，其余例未采取避孕措施。以上兩組患者年齡、孕產次、避孕方法無統計學差別。

1.2方法

1.2.1宮頸細胞學檢查 專用宮頸刷伸入宮頸外口0.5cm，順時針轉動5圈，收集脫落細胞，放入裝有細胞保存液瓶中，經過離心、制片、染色，病理科資深專業醫生閱片。病理學診斷方法按2001年國際癌癥協會推出的TBS（The Bethesda System）分類法[1]。

1.2.2高危型人乳頭瘤病毒（high-risk human papillomavirus，HR-HPV）載量檢測 用專用的宮頸刷子在宮頸外口刷取細胞之后即放入專用的保存液中保存送檢。HPVDNA檢測均采用第二代雜交捕獲試驗（HC-II）。HR-HPV載量≥1為陽性，<1為陰性。

1.2.3陰道鏡檢查 所有的ASCUS患者均行陰道鏡檢查，生理鹽水棉球擦拭宮頸去除粘液及分泌物，有助于醋酸完全滲透上皮，然后涂5%醋酸1min，陰道鏡下觀察宮頸5min，采用改良RCI（Richard Reid）陰道鏡評分系統診斷宮頸病變。在病變或可疑部位取活檢，如陰道鏡下未發現異常圖像或為不滿意陰道鏡圖像，則在宮頸3、6、9、12點常規取活檢或宮頸管搔刮術。標本用10%福爾馬林浸泡送病理。

1.2.4宮頸組織學診斷 組織學陽性：高級別宮頸上皮內瘤變（即CIN2、CIN3）、宮頸浸潤癌；組織學陰性：正常、慢性炎癥、尖銳濕疣、低級別宮頸上皮內瘤變（CIN1）。

1.3統計學方法 應用SPSS18.0統計軟件分析。計數資料行x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1組織學檢查結果 160例ASCUS患者中組織學陰性147例，其中正常：10例，發生率：6.25%；慢性炎癥：73例，發生率：45.63%；尖銳濕疣：4例，發生率：2.5%；CIN1：60例，發生率：37.5%。組織學陽性13例，其中CIN2：7例，發生率：4.38%；CIN3：5例，發生率：3.13%；浸潤癌：1例，發生率：0.63%。

2.2 HR-HPV檢查結果與組織學檢查相關性 160例ASCUS患者中HR-HPV陽性者為83例，HPV總檢出率：51.88%。HPV陽性83例ASCUS患者組織學陽性12例，組織學陰性71例，組織學陽性檢出率：14.46%。HPV陰性77例ASCUS患者組織學陽性1例，組織學陰性76例，組織學陽性檢出率：1.30%（見表1）。兩者陽性檢出率差異有顯著統計學意義（x2=1，P<0.05）。HPV在ASCUS患者中檢測高級別CIN和浸潤癌的敏感度：92.31%，特異度：86.39%，陽性預測值：14.46%，陰性預測值：99.21%。

2.3陰道鏡檢查結果與ASCUS組織學檢查相關性：陰道鏡診斷≥CIN2 21例，其中病理組織學診斷≥CIN2 12例，≤CIN2 9例；陰道鏡診斷≤CIN2 139例，其中病理組織學診斷≥CIN2 1例，≤CIN2 138例（見表2）。陰道鏡檢測宮頸高級別病變及浸潤癌的敏感度：92.31%，特異度：61.22%，陽性預測值：57.14%，陰性預測值：99.28%。

3討論

ASCUS的細胞異常表現介于反應性改變與鱗狀上皮內瘤變之間，包括角化不良細胞、不典型化生細胞、不典型修復細胞及與萎縮有關的不典型鱗狀上皮細胞。表現為細胞輕度增大，核漿比例增加，染色質增多，稍深染，可能出現雙核細胞，細胞核膜圓滑且規則[2]。它是一種排除性診斷，是對存在病變危險的提示而不是異常病變的明確診斷。本研究160例ASCUS患者中宮頸活檢病理報告10例正常，73例炎癥，尖銳濕疣4例，CIN1：60例，CIN2：7例，CIN3：5例，浸潤癌：1例，也印證此觀點。正因如此，ASCUS也是細胞學醫生容易下的結論，在美國細胞學研究室ASCUS發生率約為5.2%[3]，如果明顯高于5%，說明細胞學醫生可能對ASCUS的診斷標準掌握有誤。本研究ASCUS發生率約為4.85%，與此標準相近。上海市浦東新區婦幼保健院對151例ASCUS患者3月后進行TCT復查，結果112例為正常范圍，39例（25.83%）為細胞學異常（≥ASCUS）。對95例正常范圍和39例細胞學異常者進行了陰道鏡檢查及陰道鏡下活檢，未發現宮頸浸潤癌，高級別CIN的檢出率分別為3.16%（3/95）和25.64%（10/39）[4]。從中我們可以看出ASCUS可以是增生活躍的良性改變或潛在惡性改變，更多時候是臨時狀態，這組人群中發生高級別CIN的機會很小。

既能有效的檢出ASCUS中高級別病變及癌，又避免過度診治，HPV的分意義成為研究方向。70～80%的婦女一生中會受到HR-HPV感染，大多數都是一過性的，人體對HPV清除平均時間在1年左右，只有持續的高危型HR-HPV感染才有可能發展為宮頸癌前病變（即高級別CIN）及癌。所以HR-HPV感染并不意味發生病變，只有一小部分，本文HR-HPV在ASCUS患者中檢測高級別病變及癌的陽性預測值只有14.46%。眾所周知，99%子宮頸癌前病變和子宮頸癌由持續性HR-HPV感染導致。本文HPV在ASCUS患者中檢測高級別病變及癌的敏感度92.31%，陰性預測值99.21%，由此可見HPV檢查在宮頸癌篩查中仍然有著舉足輕重的地位。本研究HPV陽性組病理陽性病變14.46%，HPV陰性組病理陽性病變1.30%，兩組差異有顯著的統計學意義；宮頸高級別病變及宮頸癌患者13例，其中HPV陽性為12例，檢出率92.31%；組織學陰性患者147例，其中HPV陽性為71例，檢出率48.3%。由此可見，HR-HPV幾乎是宮頸高級別病變及宮頸癌必備條件，HR-HPV陰性的ASCUS患者出現高級別病變機會非常低下，HR-HPV陽性者出現高級別以上病變幾率大大增加。即使初次HR-HPV檢測為陽性，但陰道鏡檢查未發現宮頸高級別病變，在隨診過程中仍可能發生高級別子宮頸病變，所以應密切進行隨診[5]。本研究未將CIN1歸為宮頸高級別病變，其原因是在CIN1的患者中，65%的病變可以自行消退；20%的病變持續存在，保持不變；只有15%的病變繼續發展，因宮頸癌發展過程非常緩慢，通常需要5～10年，隨診過程中很容易篩查并得到有效的治療。本研究陰道鏡診斷宮頸病變具有高度的敏感度及陰性預測值，而特異度和陽性預測值不高。其原因為陰道鏡下醋白上皮對宮頸高級別病變及癌的特異性不高，由此也導致陰道鏡過度診斷；但敏感度：92.31%，陰性預測值：99.28%，均很高，也反映了陰道鏡對病灶極高的檢出能力。但如宮頸癌好發區即轉化區為2型或3型，即轉化區部分或全部位于宮頸管內，陰道鏡下不可見，即為不滿意的陰道鏡，本研究陰道鏡漏診高級別病變1例即為3型轉化區。通過對HR-HPV檢測可將低風險婦女從ASCUS中分離出來，而不需要進一步處理，從而避免了重復的TCT、陰道鏡和宮頸活組織檢查，減少了宮頸創傷，同時，也減少了醫療費用及緩解了患者的不良情緒，但并不會增加患者高級別CIN和宮頸癌的發生風險[6，7]。

參考文獻：

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[2]Kurman RJ，Solomon D.The Bethesda system for reporting cervi-cal/vaginal cytologic diagnoses[J].New York：Springer-Verlag，1994.30.

[3]Solomon D，Nayar R.The Bethesda system for reporting cervical cytology.Definitions，criteria，and explanatory notes.Second edition[M].New York：Springer-Verlag，2004：67-88.

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[7]Martin-Hirsch P，Rash B，Martin A，et al.Management of women with abnormal cervical cytology：treatment patterns and associated costs in England and Wales[J].BJOG，2007，114：408-415.編輯/許言