通絡(luò)治療卒中后吞咽困難的策略

摘要：大約51%～73%的腦卒中患者發(fā)生吞咽困難，增加了卒中的死亡率。目前國內(nèi)外尚無公認(rèn)的療法。雙側(cè)皮質(zhì)延髓束同時受損出現(xiàn)假性球麻痹。這種斷聯(lián)引出通絡(luò)治療假說。絡(luò)病的治療策略不能僅僅局限于蟲蟻通絡(luò)、辛潤通絡(luò)，還要從時間和空間多層面、多靶點通絡(luò)，如補肝腎、養(yǎng)氣血、散寒凝、化痰熱、利濕濁、通府氣等的藥物治法及針刺治法。因此“絡(luò)以通為用”、“通絡(luò)之法各不相同”是通絡(luò)治療的共同原則；平時用藥，急時用針；針?biāo)幣浜峡赡軙〉酶玫耐ńj(luò)效果。本文就卒中患者吞咽困難的成因、特點、通絡(luò)治療依據(jù)以及策略作一分析。

關(guān)鍵詞：吞咽困難；卒中；通絡(luò)；策略

2008年我國第三次死亡原因回顧性抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，腦血管病已經(jīng)超過惡性腫瘤和心血管病，成為我國居民第一位死亡原因[1]；假性球麻痹是中風(fēng)的常見癥狀，表現(xiàn)為吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞，并常伴有強哭強笑等情志障礙。大約51%～73%的卒中患者發(fā)生吞咽困難，影響其預(yù)后[2]。

目前國際上尚無公認(rèn)的治療假性球麻痹吞咽障礙的特效療法，西醫(yī)只有鼻飼和胃造漏法，護理不便，影響患者的心理康復(fù)[3]。中醫(yī)治療方法很多，但是由于各家理論體不同，治療方法各異，文獻(xiàn)缺乏嚴(yán)格的隨機對照，尚無高質(zhì)量的循征醫(yī)學(xué)證據(jù)。

兩側(cè)皮質(zhì)延髓束同時受損出現(xiàn)假性球麻痹[4]。這種斷聯(lián)不難推論出通絡(luò)治療假說。本文就卒中患者吞咽困難的成因、特點、通絡(luò)治療依據(jù)以及策略作一分析。

1 吞咽

正常吞咽動作是指食物經(jīng)咀嚼而形成的食團由口腔運送入胃的動作或整個過程。吞咽是一種復(fù)雜的反射性動作，吞咽不是一個隨意活動。

吞咽時食團刺激了咽部感受器，反射性地使軟腭上升，咽后壁向前突出，從而封閉了鼻咽通道，不便食物進入鼻腔；同時聲帶內(nèi)收，喉頭升高，并向前緊貼會厭軟骨，封住咽喉通道，使呼吸暫停，防止食物誤入氣管。

2 吞咽困難

吞咽動作涉及口咽、食管上擴約肌、食管和食管下括約肌四個層面，其中任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生障礙均可產(chǎn)生咽部、胸骨后或食管部位的梗阻停滯感覺，即吞咽困難（dysphagia）。吞咽困難可由多種原因造成，其中包括腦卒中[2]。

卒中患者吞咽困難的特征是不能安全地把食團從口運送到胃而無誤吸，也可包括吞咽適口準(zhǔn)備階段困難，如咀嚼、舌頭運動的障礙[2]。

3 吞咽困難的病因分類

3.1口、咽和喉疾病 口炎；口咽外傷；扁桃體周圍膿腫；咽后壁膿腫；咽、喉結(jié)核；咽、喉白喉。

3.2食管疾病 食管炎；食管癌；食管良性腫瘤；食管“良性”狹窄；食管憩室炎；食管結(jié)核；Barrett食管；食管裂孔疝；食管內(nèi)異物；食管黏膜下膿腫；食管先天性疾病（食管蹼、先天性食管閉鎖、先天性食管狹窄、先天性短食管、先天性食管擴張）；食管受壓（縱隔疾病、心血管疾病、甲狀腺腫大）。

3.2神經(jīng)、肌肉疾病或功能失常 神經(jīng)、肌肉器質(zhì)性疾病（腦神經(jīng)疾病、肌肉疾病、結(jié)締組織疾病、全身性感染和中毒）；神經(jīng)、肌肉功能失常（賁門痙攣、缺鐵性吞咽困難綜合征、彌漫性食管痙攣、精神性賁門失弛緩癥）。

4 腦卒中后吞咽困難的特點

腦卒中后吞咽困難，主要是由于延髓吞咽中樞受損，引起的延髓麻痹或雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損引起的假性延髓麻痹，腦卒中大約51%～73%的腦卒中患者發(fā)生吞咽困難。盡管部分吞咽困難是一過性的，但是總的來講吞咽困難影響其預(yù)后，可能發(fā)生墜積性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，延長住院日，增加死亡率，顯著影響腦卒中康復(fù)。

西醫(yī)只有鼻飼和胃造漏法。靠胃管進食不僅給患者及護理帶來不便，而且對患者的心理康復(fù)也會造成很大的障礙。中醫(yī)關(guān)于吞咽困難治療方面的論述很多，如項針、舌針治療，但是由于各家理論體不同，治療方法各異，文獻(xiàn)缺乏嚴(yán)格的對照，無法形成高質(zhì)量的循征醫(yī)學(xué)的證據(jù)。

5 中醫(yī)學(xué)關(guān)于吞咽困難的有關(guān)論述

祖國醫(yī)學(xué)中雖無“假性球麻痹”這個名稱，但古籍中的一些記載與之極為相似，屬于“中風(fēng)”范疇[5]。

中風(fēng)的六大發(fā)病因素虛、火、痰、風(fēng)、氣、血中“瘀血阻滯腦絡(luò)”為其病理關(guān)鍵環(huán)節(jié)。或因精虛血不充、血少而行遲為瘀；或因氣虛行血無力而為瘀；或因嗜食肥甘，恣好煙酒，脾失健運，痰濕內(nèi)生，阻滯脈絡(luò)致痰瘀交夾；或因痰生熱，熱生風(fēng)，風(fēng)助火熱，燔灼津血而為瘀；還可因肝腎陰虛、肝陽上亢、生風(fēng)生火而致瘀。總之，瘀血內(nèi)阻腦竅是貫穿中風(fēng)病始終的基本病機[6]。

5.1絡(luò)病與通絡(luò)，疾病的初始階段有一個全身氣血失調(diào)或機能紊亂的過程，然后才發(fā)展到器質(zhì)性損傷的階段：即“初病在經(jīng)在氣，久病則入絡(luò)入血”。絡(luò)病有表里、上下、臟腑、營血等不同[6～9]，研究絡(luò)病需在搞清絡(luò)脈實質(zhì)的基礎(chǔ)上，建立絡(luò)病的四診標(biāo)準(zhǔn)，不能以“久病入絡(luò)”籠統(tǒng)分析[9]。

5.2現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，兩側(cè)皮質(zhì)延髓束同時受損才會出現(xiàn)假性球麻痹。這種斷聯(lián)加上“瘀血阻滯腦絡(luò)”可以推理出通絡(luò)治療假性球麻痹假說。絡(luò)病的治療策略不能僅僅局限于蟲蟻通絡(luò)、辛潤通絡(luò)，還要從時間和空間多層面、多靶點通絡(luò)，如補肝腎、養(yǎng)氣血、散寒凝、化痰熱、利濕濁、通府氣等諸多豐富的藥物治法及針刺治法[10～12]。因此“絡(luò)以通為用”、“通絡(luò)之法各不相同”是通絡(luò)治療的共同原則；平時用藥，急時用針；針?biāo)幣浜峡赡軙〉酶玫耐ńj(luò)效果。根據(jù)急則治標(biāo)的原則，主穴選用舌根，沿舌體平刺至舌根部，直達(dá)咽喉，可開竅利咽[10]。同時可以用回醫(yī)烙灸治療。

5.3回族醫(yī)藥與通絡(luò)治療，回族醫(yī)藥是在中國傳統(tǒng)文化基礎(chǔ)上與西域傳入的阿拉伯醫(yī)藥相結(jié)合的產(chǎn)物。回族醫(yī)藥最經(jīng)典的《回回藥方》通篇查不到傳統(tǒng)中醫(yī)的陰陽五行理論，但是，回族醫(yī)藥在對大腦的探索中，對經(jīng)絡(luò)的存在及其重要作用則采用完全肯定的態(tài)度。回族至今仍然流傳的典籍如《密爾索德》（《德行推原》、《麥格索德》（《研真之道》）、《默瓦吉德》（《格致全書》）往往把紅色的心，黃色的心包與白色的經(jīng)絡(luò)相提并論，特別是將腦與經(jīng)絡(luò)提到主宰和調(diào)節(jié)生命活動的高度。《回回藥方》囊括了當(dāng)時最先進的以阿拉伯醫(yī)學(xué)為代表的伊斯蘭醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)藥方，并且與中醫(yī)學(xué)“心主神明”的理論和經(jīng)絡(luò)學(xué)說巧妙地結(jié)合起來了，于是提出：“腦者，心之靈氣與身體之精氣相為締結(jié)而化”，肯定了腦“納”有形與無形，“通”有形與無形的特殊作用。

《回回藥方》成書于元朝中、后期，是包括內(nèi)、外、婦、兒、骨傷和皮膚病等在內(nèi)的一部中國古代的回族醫(yī)藥典籍。《回回藥方》原書36卷，現(xiàn)僅殘存4卷，是研究中國回醫(yī)藥學(xué)的重要文獻(xiàn)之一。《回回藥方·針灸門》[13]記載的治療方法有多種，其中烙灸療法記載最為詳細(xì)，其與阿拉伯醫(yī)學(xué)燒烙療法相類似。烙灸療法是用烙藥（用燃燒或具因有剌激性的藥物）或鐵器燒灼（加熱了的特制醫(yī)用醫(yī)器具）直接烙燙于病痛體表部位，使局部發(fā)紅發(fā)泡，促使機體康復(fù)的一種治療方法，“灸時須使皮破”。烙灸法實際上是燒灼法的同義詞，其施灸部位也不以經(jīng)絡(luò)而論[14]，在諸多疾病治療中，都是以疾病所在具體部位為“穴位”。這和中醫(yī)學(xué)講的“絡(luò)以通為用”、“通絡(luò)之法各不相同”觀點不謀而合。

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編輯/成森