牙隱裂的臨床癥狀、診斷及治療的研究進展

摘要：牙隱裂是牙體牙髓科醫生常見的一種疾病，其臨床治療具有極大的挑戰性。目前對于它的診斷和治療缺乏循證醫學方面的證據，近些年來大批學者對其進行了深入研究，本文回顧文獻，對近年來關于牙隱裂的各方面臨床新進展做一綜述。

關鍵詞：牙隱裂；臨床癥狀；診斷；治療

Abstract：Although cracked tooth are a common problem for patients and dentists， there is a dearth of evidence-based guidelines on clinical symptom ， diagnosis， and treatment of cracked teeth and a challenge in clinical practice. In recent years， many scholars have been observed and studied on it. The purpose of this article is to retrospect the literature to review the clinical progress of cracked tooth.

Key words：Cracked tooth； Clinical symptoms； Diagnosis； Treatment

牙隱裂又稱不完全牙裂，是發生在牙冠表面的細小、不易發現的，非生理性的細小裂紋，臨床上容易被忽略。牙隱裂的裂紋常深達牙本質中，如果不及時發現和控制其發展，會導致牙髓炎、根尖周炎、牙縱折，甚至拔牙。因此，牙隱裂已成為繼齲病和牙周病之后造成牙齒脫落的第三大因素[1]。早發現，早診斷、早預防和治療牙隱裂，對保存牙齒的牙髓活力、防止牙折具有重要的臨床意義[2]。近些年來牙隱裂的發生率逐年增加，必須引起患者和牙醫的高度重視[3]。

1臨床癥狀

1.1好發牙位 多發生于雙尖牙和磨牙，下頜第一磨牙最多，其次是下頜第二磨牙和上頜前磨牙[4-6]。仔細觀察可發現淺黑或深棕色隱裂線，可能存在于合面窩溝處，也可能只在鄰近邊緣處查見。隱裂位置皆與牙合面某些窩溝的位置重疊并向一側或兩側邊緣嵴伸延，隱裂可能限于牙冠或已經接近根管[7]。

1.2診斷要點 表淺的隱裂常無明顯癥狀，較深時遇冷熱溫度刺激敏感，或有咬合時不適感。深的隱裂因已達牙本質深層時，多伴有牙髓炎癥狀，并出現定點的尖銳而短暫的疼 痛[8]。凡出現上述癥狀而未發現患牙有深齲或深牙周袋，且牙冠完整，牙面上探不到過敏點時，應考慮牙隱裂存在的可能。

1.3咬合痛特點 患者就診時多描述為最初咬硬物時牙齒有短暫的尖銳疼痛，并且隨著咬合力的增加疼痛更加明顯[9]，或是咬緊突然釋放壓力時出現銳痛[10-11]。咬合疼痛往往局限在后牙咬合面的某個特定位置。早期咬合痛癥狀飄忽不定，隨著時間的推移，這種疼痛就越明顯。

2診斷

牙隱裂的癥狀是可變的，或者說是非特異性的，甚至可以與根管治療后疾病或牙周疾病相似，因此，診斷具有一定的困難。一個明確的診斷首先要考慮到牙隱裂的存在，通過問診，根據病史，可先做一個臨時性的診斷[4]。再通過以下具體的檢查方法加以確定。

2.1視診 肉眼檢查牙齒是非常有用的，有時借助放大鏡可看到裂縫。

2.2探診 用口腔探針淺淺劃過比較尖銳的牙尖，可能會正好卡在裂縫處。

2.3叩診 垂直叩診（切勿重扣）在排除根尖周病的情況下，叩診疼痛，以及側方叩診時疼痛，牙隱裂存在的幾率較大。

2.4咬診 可用棉棍或是橡膠砂輪，囑患者咬緊后快速松開釋放壓力，疼痛瞬間產生，以確定診斷[3]。

2.5冷熱刺激法 輔助診斷的一種方法。

2.6透視法 首先將牙面清理干凈，許多學者建議去除修復體和牙漬，以便裂紋更好的定位和保持視野清晰[12-13]。將光源直接放于牙齒上，由于裂縫會導致光傳導中斷，若有暗線存在，則可能是牙隱裂[14-15]。

2.7染色法 龍膽紫或亞甲基藍染色可用于突出顯示折裂線[15-16]，或用2%碘酊涂布可疑隱裂區，2 min后以擠干的乙醇棉球或生理鹽水去除合面多余的碘液，冷光手術燈下肉眼觀察。

2.8顯微技術 顯微鏡檢測是診斷牙隱裂有效快捷的方法，可以在一定程度上避免早期牙隱裂的誤診及漏診[17]。

隱裂紋的寬度通常<18 μm，顯微鏡在放大16 倍時可以有效檢測到隱裂紋[18]， 將顯微技術與染色法聯合應用，可直接觀察到裂紋的存在，判斷其深度和范圍，有助于牙隱裂的早期診斷。

2.9投照法 用熒光素鈉涂抹后，再用LED冷光光固化燈進行光照檢測，可見與發育溝吻合的裂隙發光線，有些裂隙發光線還可延伸越過邊緣嵴. 檢查后立即用水含漱沖洗患牙[19]。

2.10 X線片 X線片對于頰舌向的斜裂紋是有用的，可作為輔助診斷手段[3]。

2.11 CBCT 較小的輻射劑量全方位的成像，可以幫助醫生對牙隱裂的程度進行評估，決定是否需要做根管治療，為隱裂牙的診斷提供有力證據，能夠及時的發現以便控制裂紋的擴展[7]。牙隱裂的早期診斷是最重要的，早期確定診斷及時治療可以限制裂紋的擴展、防止微滲漏以及隨后的牙髓牙周組織炎癥的產生[4，20-23]。盡管牙隱裂的診斷具有挑戰性，但臨床醫師根據豐富的臨床經驗和上述方法的聯合應用，大多數可以診斷明確。

3治療策略

大量臨床實踐表明，牙隱裂不是采用一種治療方法就能治愈的，綜合治療隱裂牙，可以大大提高其治愈率。根據隱裂的程度及患牙的位置，采取不同的聯合治療方法[4， 21，24]。通過患者描述隱裂牙對刺激的反應，疼痛的性質及持續的時間會對治療提供參考意見[25]。牙隱裂的治療必須保證裂縫穩定并防止其向周圍擴展，要做好固定和咬合保護。以往的研究表明，牙齒的裂縫應恢復足夠的牙尖保護[6，26-28]。

3.1預防性早期治療 相關研究報道顯示[4，12，29，30]，采用全冠修復治療早期牙隱裂的療效顯著，邊緣密和，固位力較強，安全性高，臨床并發癥少，能夠有效降低牙折及治療后牙髓炎等的發生率，臨床效果明顯優于調磨填充治療方式，是目前臨床牙隱裂治療的理想方法，是值得臨床推廣的首選治療方式。

3.2根據牙髓狀況，采取不同的治療措施

3.2.1隱裂淺表，且局限于牙釉質或達釉牙本質界處，無明顯癥狀，且牙髓活力正常者 可進行調合治療，以減少側向分裂力量，防止裂紋加深；同時磨除裂紋，酸蝕后涂釉質粘結劑及流體樹脂光照固化，作預防性樹脂充填，并囑患者勿咬過硬的食物。

3.2.2隱裂達牙本質中深層，且牙髓活力正常者 將裂紋處的牙體組織磨除，將氫氧化鈣糊劑覆蓋在裂紋底部，玻璃離子暫封，觀察2 w后，無癥狀，去除部分玻璃離子，再行光固化復合樹脂充填，調合并拋光。

3.2.3牙齒有輕微敏感或輕微咬合痛、有可復性牙髓炎存在時 應進行保守性治療，先做臨時冠修復進行觀察1～2 w。若癥狀消除，待3個月后進行牙髓活力測驗，正常者，則做永久全冠修復；若癥狀繼續或加重則行根管治療術，術后觀察6～8 w，癥狀消除則永久修復，癥狀繼續則需拔除[31-32]。

3.2.4較深的裂紋、牙齒較敏感、有自發痛、牙髓壞死、慢性根尖周炎任何一種存在時 需先行完善的根管治療，再做臨時冠，觀察6～8 w。若癥狀消失則做全冠進行永久修復，癥狀繼續則拔除患牙。

3.3注意事項 在上述牙髓治療的同時需大量調整牙尖斜面，徹底去除患牙承受的致裂力量，治療后及時用全冠修復是至關重要的[12]。

在牙髓病治療過程中，裂紋對力的耐受能力大為降低，在治療時雖已降低咬合，但由于患者日常咀嚼等不可避免的原因，極易發生牙體劈裂。因此，牙髓病治療開始時應做帶環以保護牙冠，牙髓病治療完畢應及時作全冠修復。

3.4展望性治療措施 近年有專家提出納米細菌[34]應用于牙隱裂的假設，納米細菌具有獨特的生物礦化能力，可在生理學的適宜鈣磷濃度條件下產生磷灰石結晶。因此，提出一個假設，應用納米細菌，可礦化牙齒的裂縫，牙隱裂的發展將完全停止。如果這個假設被證明是正確的，可以在隱裂牙的早期階段進行預防和治療，避免行根管治療，保留正常的牙齒，減少患者的痛苦，將會是牙隱裂的預防性治療的重大飛躍。

4總結

牙隱裂是一種臨床常見的非齲性疾病，具有較高的發病率，是導致患者牙列缺損的高發因素。及早發現并作出做出明確診斷，進行早期有效的治療，可以防止牙髓炎和牙折裂的發生，延長患牙的使用壽命，對提高患者咀嚼效率和生活質量有重要意義。口腔醫師為患者治療的同時應進行口腔保健指導，囑患者避免啃咬硬物，異物，改正咀嚼的不良習慣， 以減少牙隱裂的繼續發展。

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編輯/張燕