胸骨后甲狀腺及甲狀旁腺并功能亢進1例報道

甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢）同時合并原發性甲狀旁腺功能亢進癥（簡稱甲旁亢PTPH）的患者臨床比較少見。甲狀腺及甲狀旁腺均異位于胸骨后。本例患者以甲亢并厭食癥入院，入院后根據癥狀、體征逐步完善相關檢查，發現該患者為胸骨后甲狀腺及甲狀旁腺并原發性甲狀旁腺功能亢進及甲狀腺功能亢進，現報道如下。

1 病歷資料

患者，男，75歲，因“胸悶、氣促、納差、消瘦2月余，加重2d”于2014年9月5日入院。該患者入院前2個月無明顯誘因出現胸悶、心悸、納差，伴體重下降，于外院住院治療，查甲功：FT311.14pmol/L（2.63～5.7pmol/L），FT444.04pmol/L（9.01～19.05 pmol/L），TSH0.03mIU/L（0.4～5.0mIU/L）；甲狀腺彩超示：甲狀腺腫大并多發室性局灶性病變，考慮結節性甲狀腺腫。1w后出院入上級醫院繼續治療，復查甲功：FT311.49pmol/L（2.63～5.7pmol/L），FT4 52.28pmol/L（9.01～19.05 pmol/L），TSH 0.02mIU/L（0.4～5.0mIU/L）。考慮“甲亢”，予“賽治、比索洛爾”治療，出院后堅持服用上述藥物治療并定期復查甲狀腺功能。此段時間患者氣促、心悸、納差、疲乏無力、尿頻、尿急、尿痛。患者2個月來食欲食量逐漸減少，2個月體重減輕15kg，小便量少，次數多，間中血尿，大便便秘。既往腎結石曾兩次行手術取石；多年來反復尿路感染，3年前曾發生急性尿潴留行前列腺增生電切術，但術后仍反復尿頻、尿急、尿痛，多次住院治療，長期服用“哈樂、保列治”。查體：體重40kg，血壓114/79mmHg，心率135次/min，體溫36.8℃，呼吸24次/min，體重指數（BMI）14.17，體型消瘦、駝背，皮膚溫暖，無突眼，甲狀腺未觸及腫大，未捫及結節，未聞及血管雜音，心肺腹查體未見異常。初步診斷：甲亢，慢性腎功能不全，泌尿系感染，神經性厭食。

2 治療經過

入院后完善相關化驗檢查，TSH受體抗體（TRAb）陰性，PTH11.1mmol/L（正常值1.1～7.1mmol/L），甲功：FT3pmol/L，FT419.81pmol/L，TSH0.00mIU/L；血鈣2.8mmol/L（正常值2.1～2.55mmol/L），血磷0.88mmol/L（正常值0.9～1.34mmol/L），肌酐166mmol/L（62～115mmol/L），尿常規：尿白細胞（300個/UL）；24h尿生化：尿鈣4.37mmol/L（正常值1.7～5.3mmol/L），尿磷9.52mmol/L（正常值13～24mmol/L）；余化驗結果血、大便常規、肝功能、凝血功能、腫瘤指標、前列腺抗原等結果無異常。入院后治療上予控制心率、營養支持等，隨著病情進展患者出現吞咽困難導致誤吸，予胃管輔助進食。動態復查血清電解質：血清鈣2.7～3.07mmol/L，血磷0.56～0.88mmol/L，肌酐118.9～165.3mmol/L；尿常規WBC300～9031個/L。患者呈一度出現精神亢奮，易激惹，考慮與血鈣升高有關，完善24h尿生化后予降鈣素及速尿降低血鈣治療1w后復查血鈣2.7mmol/L，血磷0.88mmol/L。雙腎B超可見多發腎結石。胸部CT提示：胸部CT提示（見圖1、2）：右側胸廓內甲狀腺，合并腺瘤可能。甲狀腺核素掃描（見圖3）：甲狀腺攝锝指數2.5，胸骨后局部放射性濃聚，考慮異位甲狀腺。甲狀旁腺核素掃描（見圖4）：15min時胸骨后可見異常反射性濃聚影，120min時胸骨依然可見局部濃聚反射性濃聚影，考慮胸骨后異位甲狀旁腺顯像陽性。全身骨掃描：第2、4、5腰椎代謝異常局灶性增生活躍。左手掌骨片：手掌構成骨質疏松。胸片示：T11壓縮性骨折。

3 討論

結合病史、相關化驗及檢查證實該患者為甲亢合并原發性甲旁亢。甲亢合并原發性甲旁亢較為罕見[1]，其臨床表現多樣，早期無特異性，容易誤診及漏診。本例患者因甲亢并厭食來診，起初考慮厭食因精神癥狀所致。化驗結果提示患者為高鈣血癥，甲亢患者也可出現高鈣血癥[2]，那是因為過多的甲狀腺激素激活破骨細胞活性或增強PTH對骨的吸收有關，甲亢時兒茶酚胺受體活性增加也會對骨代謝產生影響而致血鈣升高，大約有22%的甲亢患者可出現高鈣血癥，然而，甲亢同時合并原發性甲旁亢而至血鈣升高的則不到甲亢高鈣血癥的1%[3]，而PTPH則是因為PTH與血鈣正常的負反饋機制被打破而致人體血鈣的異常。高鈣血癥又可引起食欲不振、便秘、煩躁、情緒不穩定等癥狀，查PTH升高。據報道：血清鈣是PHPT的間接診斷依據。血鈣高出正常值0.25mmol/L或PTH水平超過正常2倍是PHPT的確診標準[4]，該患者經多次復并結合其影像學等相關結果提示PTPH診斷明確，即甲亢合并甲旁亢診斷明確。通過進一步完善胸部CT平掃+增強、甲狀腺及甲狀旁腺ECT檢查發現甲狀腺及甲狀旁腺均已異位于胸骨后。甲狀腺掃描采用99mTcO4，甲狀旁腺掃描采用99m-MIBI雙時相顯像法。據文獻報道，MIBI已經成為對于甲狀旁腺定位的最為敏感、有效的方法，國內外報道其陽性率在90%以上[5]。手術切除是由任何原因引起的原發性甲狀旁腺功能亢進的主要治療方法[6]。該患者病史長，目前考慮患者以往反復多發尿路結石、頑固性泌尿系感染及駝背等身體的改變，而是其原發性甲旁亢所致的血鈣升高導致骨質疏松而駝背、血鈣尿鈣高所致多發結石，多發結石又致反復的泌尿系感染及腎功能的受損。該患者甲狀腺及甲狀旁腺均異位于胸骨后屬于先天畸形，但二者又同時出現功能亢進實屬罕見，文獻報道，甲亢并原發性甲旁亢兩者之間并不存在必然的聯系，偶然性的可能性大。

4 結語

通過本例廣大臨床醫生應提高對PHPT的認識，尤其是老年人，該病的發病率相對較高，對一些頑固性泌尿系感染，反復性的腎結石、嚴重的骨質疏松等疾病以及病因未明的乏力、消瘦、厭食等不可妄下診斷，應行相應的血鈣血磷測定，血清PTH水平檢測全面評估患者情況，當患者的臨床癥狀不能解釋患者病情時因做到追根溯源，合理的應用影像學檢查明確患者臨床癥狀的原因，做到疾病的早診斷，早治療，減少患者的痛苦及醫藥花費，盡早找到更好的醫療手段為患者服務。

參考文獻：

[1]蘇本利，王順鈺，李丹清.甲狀腺功能亢進癥合并原發性甲狀旁腺功能亢進癥1例報告[J].中國實用內科雜志，2014，2：215-216.

[2]趙詠桔，繆婕，王曙.以高鈣血癥為首發癥狀的Graves甲亢一例[J].中華內分泌代謝雜志，2006，3：300-301.

[3]陳國銳，肖海鵬，余斌杰，等.Graves病伴原發性甲狀旁腺功能亢進癥一例[J].中華內科雜志，2002，4：56-57.

[4]丁松明.原發性甲狀旁腺功能亢進癥9例報告并文獻復習[D].浙江大學，2009.

[5]田慧，閆雙通.老年甲狀旁腺功能異常診治特點[J].中國實用內科雜志，2011，8：570-572.

[6]Johnson，N.A.，M.E.Tublin and J.B.Ogilvie，Parathyroid imaging：technique and role in the preoperative evaluation of primary hyperparathyroidism[J].AJR Am J Roentgenol，2007，188（6）：1706-1715.編輯/成森