1例使用氟康唑引起白細(xì)胞粒細(xì)胞減少患者的護(hù)理體會(huì)

氟康唑氯化鈉注射液是一種抗真菌藥，用于治療口咽部和食道念珠菌感染、播散性念珠茵病，包括腹膜炎、肺炎、尿路感染、念珠菌外陰陰道炎等，在臨床炎癥中使用較為廣泛，不良反應(yīng)主要以消化道反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、肝腎功能受損為多見(jiàn)，偶可發(fā)生周?chē)笠贿^(guò)性中性粒細(xì)胞減少和血小板減少等血液學(xué)檢查指標(biāo)改變，尤其易發(fā)生于有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病（如艾滋病和癌癥）患者。我院出現(xiàn)一例婦科患者首次使用氟康唑氯化鈉注射液導(dǎo)致高熱、白細(xì)胞、粒細(xì)胞減少，肝功能受損，實(shí)屬罕見(jiàn)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1臨床資料

患者，女，35歲，因不適在我院進(jìn)行婦科檢查時(shí)，白帶檢查顯示念珠菌感染性陰道炎.遵醫(yī)囑給予靜脈輸注氟康唑氯化鈉注射液200ml，1次/d。第1d下午15點(diǎn)，患者在快輸完液體時(shí)漸感畏冷、寒顫、全身酸痛、乏力，急診收入我科。入院時(shí)測(cè)生命體征：體溫39.2℃，脈搏112次/min，呼吸24次/min，血壓120/70mmHg，血糖7.3mmol/L，血氧飽和度90%。患者神志清楚，面色蒼白，精神差，球結(jié)膜充血，醫(yī)生診斷：凝為輸液反應(yīng)。立即讓患者臥床，拔除氟康唑氯化鈉注射液組液體，重新建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖250ml靜脈滴注；鹽酸異丙嗪25mg肌注；地塞米松5mg入茂菲氏滴管。給予4L/min氧氣吸入；同時(shí)給予物理降溫：冰袋冷敷雙腋下，頭部枕冰枕，前額給予冷濕敷，同時(shí)在足心置熱水袋。急查血常規(guī)、血培養(yǎng)、血生化，顯示：白細(xì)胞1.5×109/L，嗜中性粒細(xì)胞0.52×109/L，血K+3.15mmoL/L，根據(jù)檢驗(yàn)科檢查結(jié)果，遵醫(yī)囑給予瑞白針100ug皮下注射；告病重，置患者于單人間，病房進(jìn)行紫外線空氣消毒，減少人員探視，安排專(zhuān)護(hù)。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，消除其緊張、恐懼情緒。30min后體溫升至39.9℃，脈搏112次/min，呼吸26次/min。因醫(yī)生考慮患者此時(shí)不宜使用藥物降溫，所以繼續(xù)給予冰敷，協(xié)助患者多飲溫開(kāi)水，并行全身溫水擦浴。再過(guò)半小時(shí)后患者體溫沒(méi)有下降，反而上升至40.8℃，脈搏116次/分，呼吸28次/min。患者神志恍惚、胡言亂語(yǔ)、面色潮紅，立即將患者置于冰毯上，冰毯溫度調(diào)至22℃，暫禁食，以防誤吸，并增派一名護(hù)理人員床邊守護(hù)，使用護(hù)欄，以防患者墜床或撞傷。1h后患者體溫降至37.9℃，停用冰毯，患者神志轉(zhuǎn)為清楚，但精神差。遵醫(yī)囑繼續(xù)補(bǔ)液，測(cè)體溫1次/h，第2d早晨體溫正常，復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能顯示白細(xì)胞19.5×109/L，中性粒細(xì)胞86.7%，谷草轉(zhuǎn)氨酶192U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶124U/L。給予護(hù)肝、能量支持療法，1w后復(fù)查血常規(guī)、肝功能，各項(xiàng)指標(biāo)都恢復(fù)正常，患者治愈出院。

2討論

氟康唑氯化鈉注射液為氟代三唑類(lèi)抗真菌藥，它高度選擇抑制真菌的細(xì)胞色P-450，使菌細(xì)胞損失正常的甾醇，而14a-甲基甾醇即在細(xì)胞中蓄積起抑菌作用。 氟康唑氯化鈉注射液在婦科炎癥患者中使用較為廣泛，常見(jiàn)的不良反應(yīng)有①消化道反應(yīng)：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉等。②過(guò)敏反應(yīng)：可表現(xiàn)為皮疹，偶可發(fā)生嚴(yán)重的剝脫性皮炎（常伴隨肝功能損害）、滲出性多形紅斑。③肝毒性：治療過(guò)程中可發(fā)生輕度一過(guò)性血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高，偶可出現(xiàn)肝毒性癥狀，尤其易發(fā)生于有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病（如艾滋病和癌癥）的患者。④可見(jiàn)頭暈、頭痛。⑤某些患者，尤其有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病（如艾滋病和癌癥）的患者，可能出現(xiàn)腎功能異常。⑥偶可發(fā)生周?chē)笠贿^(guò)性中性粒細(xì)胞減少和血小板減少等血液學(xué)檢查指標(biāo)改變，尤其易發(fā)生于有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病（如艾滋病和癌癥）的患者。但以高熱、白細(xì)胞、粒細(xì)胞減少，肝功能同時(shí)受損者尚未見(jiàn)報(bào)道。此患者15d前曾作過(guò)體檢，血液檢查均為正常，所以此次反應(yīng)診斷為藥物引起的白細(xì)胞減少癥，粒細(xì)胞缺乏癥。第2d復(fù)查白細(xì)胞升19.5×109/L與皮下注射瑞白針有關(guān)。事后我們查找了氟康唑注射液不良反應(yīng)的報(bào)道，沒(méi)有找到相關(guān)的報(bào)道資料，同時(shí)也聯(lián)系婦產(chǎn)科進(jìn)行了調(diào)查，調(diào)查出有兩例使用氟康唑氯化鈉患者也出現(xiàn)過(guò)發(fā)熱的癥狀，但當(dāng)時(shí)未做血液檢查，作停藥、抗過(guò)敏處理后體溫降至正常。我們專(zhuān)家分析，我院使用的氟康唑氯化鈉為正規(guī)廠家生產(chǎn)的藥物，本身不會(huì)存在質(zhì)量問(wèn)題。出現(xiàn)上述反應(yīng)可能患者的體質(zhì)有關(guān)（本患者近段時(shí)間工作非常繁忙，心理壓力大，睡眠不佳。另外在詢(xún)問(wèn)病史時(shí)，患者自述有使用頭孢也出現(xiàn)白細(xì)胞減少史）。所以我們提醒廣大同行注意：使用氟康唑有引起白細(xì)胞、粒細(xì)胞急性減少，肝功能急性破壞的危險(xiǎn)。

隨著藥物不良反應(yīng)越來(lái)越多，保證臨床安全使用藥物，保證患者生命安全，避免發(fā)生護(hù)理糾紛，護(hù)士作為直接將藥物使用到人體的最終操作者，有責(zé)任和義務(wù)把好用藥過(guò)程中的每一道環(huán)節(jié)關(guān)。強(qiáng)調(diào)：①要求護(hù)士對(duì)醫(yī)生開(kāi)具的新藥，使用前一定要認(rèn)真閱讀說(shuō)明書(shū)，了解藥物的性質(zhì)、用法、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。護(hù)士長(zhǎng)要多方了解有關(guān)藥物不良反應(yīng)，配伍禁忌等方面的信息及報(bào)道，并組織護(hù)士學(xué)習(xí)。②對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，做好藥物知識(shí)宣教。護(hù)士在用藥前應(yīng)向患者詢(xún)問(wèn)用藥史，藥物過(guò)敏史、藥物不良反應(yīng)史。告知患者及家屬所使用藥物的名稱(chēng)、作用、用法、用量、可能存在的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。宣教患者也參與藥物觀察，如有不適，及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員反映。③在醫(yī)院內(nèi)和診所里我們經(jīng)常可以看到有患者提著輸液瓶遠(yuǎn)離輸液室或病房（特別在門(mén)診治療時(shí)，以?xún)和嘁?jiàn)），護(hù)士應(yīng)對(duì)患者及家屬告知風(fēng)險(xiǎn)，要求患者一定要在醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)管范圍內(nèi)進(jìn)行用藥（此患者在自己辦公室輸液），以保證出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)我們能及時(shí)采取急救措施，從而避免意外的發(fā)生，以保證醫(yī)療護(hù)理安全。④在使用藥物引起高熱，需要降溫處理時(shí)，最好采用物理降溫方法。因?yàn)橛行┩藷釀┛墒够颊甙l(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，如出現(xiàn)蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、哮喘，甚至發(fā)生過(guò)敏性休克。還有的患者服藥后會(huì)感到腹部不適、惡心，甚至發(fā)生胃出血。有些退熱劑如氨基比林，對(duì)少數(shù)過(guò)敏的患者可引起粒細(xì)胞缺乏癥，有致命危險(xiǎn)。我院這例者本身就白細(xì)胞、粒細(xì)胞減少，所以不宜使用藥物降溫，以免加重病情。在使用冰毯降溫過(guò)程中嚴(yán)格設(shè)定準(zhǔn)確降溫，降溫為0.5～1°C/h。①注意加強(qiáng)皮膚護(hù)理，避免褥瘡。②注意呼吸觀察，保持呼吸道通暢。③注意生命體征的觀察，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。④建立良好的靜脈通道，一般使用電冰毯時(shí)建立好深部靜脈通道。⑤使用電冰毯避免降溫過(guò)快，特別是年齡較大的患者降溫放緩，一般在5～8h達(dá)到目標(biāo)溫度為適宜。

編輯/王海靜