非ST段抬高型心肌梗死165例常見誤診原因分析

摘要：總結(jié)20年來急性心肌梗死病例，其中非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）在基層醫(yī)院最容易造成誤診，現(xiàn)分析其常見誤診原因，以利于基層醫(yī)院內(nèi)科減少NSTEMI誤診。

關(guān)鍵詞：非ST段抬高型心肌梗死；誤診原因；分析；建議

1 臨床資料

統(tǒng)計(jì)近20年急性心肌梗死病例165例，年齡62～85歲，男113例，占68.48%，女52例，占31.52%。其中NSTEMI 55例，占33.33%，發(fā)病年齡均在73歲以上，男36例，占65.45%，女19例，占34.55%。

2 NSTEMI常見誤診原因分析

在急性心肌梗死病例中，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）以其癥狀較突出和嚴(yán)重，如明顯的胸痛、呼吸困難、室性心律失常、心衰及心源性休克，特別是典型的心電圖動態(tài)表現(xiàn)，都會立即作出STEMI的診斷，并且都會馬上作心肌壞死標(biāo)記物檢查，從而作出相對容易并準(zhǔn)確的診斷。而非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）在發(fā)病機(jī)理上與STEMI有所不同，為灶性或心內(nèi)膜下心肌壞死而致[1]，有的是因?yàn)殚L期患高血壓、高脂血癥和糖尿病等慢性疾病，同時也招致冠狀動脈血管壁的不同程度病變并逐漸狹窄，在這個相對較長時間的過程中，病灶區(qū)心肌建立起了側(cè)支循環(huán)，在不同程度下使病變的冠狀動脈分支所供應(yīng)的心肌供血得到一定程度的補(bǔ)充，一旦發(fā)生心肌的嚴(yán)重的持續(xù)性缺血導(dǎo)致心肌壞死，也因心肌壞死病灶相對較小，或非透壁性壞死，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)及心電圖表現(xiàn)沒有STEMI那么典型，如稍不注意，常造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生誤診。現(xiàn)總結(jié)20年內(nèi)科臨床工作中對同事及自己出現(xiàn)的NSTEMI常見誤診原因分析如下。

2.1多見于農(nóng)村老年患者，因NSTEMI病情相對較輕，并常伴有多種疾病，造成老年患者痛覺減退，胸痛多不明顯，而是表現(xiàn)其他疾病也常見的心累，氣促，乏力等。因其平時很少到醫(yī)院體檢，對冠狀動脈性心臟病不能及時發(fā)現(xiàn)，不少NSTEMI患者為初次到醫(yī)院接受診治，心電圖表現(xiàn)不典型，我科均為年輕醫(yī)生漏診NSTEMI 5例，后經(jīng)上級醫(yī)生查房后指示急查相關(guān)化驗(yàn)而確診。

2.2基層內(nèi)科幾乎均為大內(nèi)科，醫(yī)生知識面廣，但輔助檢查多半不能滿足診斷冠心病各型的診斷，再加上多半內(nèi)科醫(yī)生未到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)心內(nèi)科專科知識，造成常以臨床經(jīng)驗(yàn)主觀判斷來彌補(bǔ)，因無準(zhǔn)確客觀的診斷依據(jù)而誤診，即隨意性較普遍，我科為此誤診NSTEMI 6例，但心內(nèi)科進(jìn)修學(xué)習(xí)過的醫(yī)生無一例誤診。

2.3因NSTEMI多見于老年患者，常同時患多種慢性疾病，相互影響，造成病情復(fù)雜，特別是一些年輕內(nèi)科醫(yī)生常常因患者癥狀及陽性體征多，輔助檢查異常項(xiàng)目多，造成其思維紊亂，而輕易以其他疾病導(dǎo)致慢性心或肺功能不全，而解釋新近出現(xiàn)的嚴(yán)重冠脈供血障礙也可出現(xiàn)的類似臨床表現(xiàn)。常見的有慢性阻塞性肺疾病，高血壓心臟病伴左心衰，癌癥伴胸腔積液、全身衰竭等。我科有5例為此而誤診。

2.4鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生大部分對心電圖知識不過關(guān)，有的甚至為目測，不用分規(guī)測量，只了解大概。對STEMI的典型心電圖表現(xiàn)沒有問題，而對NSTEMI中的一些患者，其ST-T改變是在原有異常的基礎(chǔ)下出現(xiàn)新的改變不重視，如ST段下移幅度并不大，及T波改變輕度加深等；忽視新出現(xiàn)的左束支或分支傳導(dǎo)阻滯和房室傳導(dǎo)阻滯；對明顯增多的室性心律失常不分析原因。我科為此有4例誤診。

2.5多為農(nóng)村老年患者，長期食道和胃部疾病未得到及時診治，又因有冠心病史而不敢作胃鏡檢查，加上每天進(jìn)食很少，造成不同程度胸痛，因明顯的營養(yǎng)不良或貧血而出現(xiàn)心累、氣促及體力明顯下降等表現(xiàn)，我科先后3例老年患者，因經(jīng)治醫(yī)生年輕，心電圖表現(xiàn)出明顯的V3～V6導(dǎo)聯(lián)水平型下移伴T波倒置， 肌酸激酶同功酶（CK-MB）輕度增高而診斷NSTEIM，經(jīng)相關(guān)治療癥狀無緩解，后經(jīng)上級醫(yī)生查房，比較過去及住院后的幾次心電圖并無明顯改變，考慮患者患有慢性食道及胃部病變，后經(jīng)口服胃粘膜保護(hù)藥，加強(qiáng)營養(yǎng)支持及鼓勵進(jìn)食等治療后，患者癥狀很快緩解。

2.6基層醫(yī)院因條件限制，在心肌壞死標(biāo)記物檢查中，常常認(rèn)定CK-MB只要增高超過二倍正常值即診斷心肌梗死，部分醫(yī)生不清楚CK-MB也存在于骨骼肌細(xì)胞中。我科有2例老年患者因此而誤診，后經(jīng)治療效果不佳而將標(biāo)本送到上級醫(yī)院化驗(yàn)肌鈣蛋白正常否定了NSTEMI的診斷。

2.7因大多數(shù)老年患者均有較長時間的冠心病診斷史，對新出現(xiàn)的心衰癥狀均以左心衰解釋，不作心肌壞死標(biāo)記物檢查，造成誤診，此種情況我科誤診NSTEMI 3例。

3 總結(jié)

綜上所述，為了減少類似病例誤診，對高度懷疑NSTEMI，早作CK-MB和肌鈣蛋白I檢查以免誤診。建議鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級醫(yī)院內(nèi)科，至少有一名醫(yī)生接受三甲醫(yī)院專科進(jìn)修學(xué)習(xí)每10年一次，并且每年不少于一次參加全國性心內(nèi)科專題學(xué)術(shù)會議一次；對高度懷疑的冠心病患者，對有條件者，盡早動員其作心臟血管造影，以明確診斷，并盡可能早作介入治療，以減少出現(xiàn)AMI、心臟功能持續(xù)減退、嚴(yán)重心律失常及猝死的病例數(shù)，從而減少冠心病的死亡率及住院率，社會及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者的生存率及生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]葛均波，徐永健.衛(wèi)生部\"十二五\"規(guī)劃教材內(nèi)科學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：236-249.

編輯/成森