機(jī)械通氣治療合并呼吸肌麻痹的森林腦炎患者53例臨床體會

摘要：目的 過對我院自2010年5月～2014年10月收治的53例重癥森林腦炎患者的臨床資料回顧性分析，探討機(jī)械通氣治療森林腦炎致呼吸衰竭患者的臨床體會。方法 收治的53例患者中男性31例，女性22例，年齡14～62歲。平均年齡37.3歲，所有患者均生活在疫區(qū)，至少1次蜱叮咬史。潛伏期后出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)，結(jié)合森林腦炎免疫熒光抗體陽性，及相關(guān)的輔助檢查結(jié)果，除外其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病后診斷。結(jié)果 本組53例患者，治愈29例，好轉(zhuǎn)12例，死亡12例。其中遺留肢體運(yùn)動障礙、智能減退、精神癥狀等后遺癥者5例。結(jié)論 通森林腦炎病毒侵犯腦組織及腦干后引起的呼吸肌麻痹，呼吸機(jī)輔助呼吸可大大減少患者的病死率，以及積極地給予抗病毒、輸注丙種球蛋白、防治腦水腫、預(yù)防肺感染、維持水電解質(zhì)平衡亦非常重要。

關(guān)鍵詞：森林腦炎；蜱；呼吸衰竭；呼吸機(jī)

森林腦炎（forrest encephalitis）又名蜱傳腦炎（tick-borne encephalitis TSE），是由森林腦炎病毒（tick-borne encephalitis virus TBEV）感染引起的一種急性神經(jīng)系統(tǒng)傳染病。全溝硬蜱為其主要傳播媒介[1，2]。人體被蜱叮咬后感染森林腦炎病毒，該病毒主要侵犯人體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)。臨床上多見突然發(fā)病，一般患者出現(xiàn)頭痛、高熱、惡心及嘔吐，病情嚴(yán)重的患者可伴有意識障礙、頸肌癱瘓、呼吸肌麻痹，有的甚至導(dǎo)致死亡。報道顯示，森林腦炎急性期的病死率約占20%～30%，經(jīng)治療有所恢復(fù)的患者中仍有10%～20%遺留有不同程度的后遺癥，少數(shù)喪失勞動能力[3]。目前臨床上對于森林腦炎的治療原則主要以抗病毒、對癥治療為主，病情危重者給予丙種球蛋白靜點(diǎn)調(diào)節(jié)免疫治療。呼吸肌麻痹所致呼吸衰竭通常為重癥森林腦炎患者致死的主要原因。我科于2010年5月～2014年10月共收治53例合并呼吸肌麻痹的森林腦炎患者，均給予抗炎、抗病毒、調(diào)節(jié)免疫及應(yīng)用機(jī)械通氣等綜合治療，現(xiàn)將機(jī)械通氣的治療體會報告如下：

1臨床資料

收治的53例患者中，男性31例，女性22例，年齡14～62歲。平均年齡37.3歲，以上患者多生活在內(nèi)蒙古自治區(qū)，均有明確的蜱叮咬史。均在潛伏期以后出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)，經(jīng)化驗(yàn)森林腦炎免疫熒光抗體試驗(yàn)結(jié)果均顯示陽性，及相關(guān)的輔助檢查，如腰椎穿刺術(shù)等，除外其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病后明確診斷。潛伏期為2～26d，平均8.9d。所有病例均有發(fā)熱、頭痛、食欲減退及周身酸痛等類上呼吸道感染的癥狀。體溫波37.8～42.0℃。且隨著疾病進(jìn)展，最后都有呼吸肌麻痹、呼吸衰竭，給予機(jī)械通氣治療。所有合并呼吸衰竭患者動脈血?dú)釶aO2均<60mmHg，SaO2<90%，均給予呼吸機(jī)輔助呼吸治療。本組53例患者，治愈29例，好轉(zhuǎn)12例，死亡12例。其中遺留肢體運(yùn)動障礙、智能減退、精神癥狀等后遺癥者5例。

2治療體會

森林腦炎致呼吸衰竭，及時給予呼吸機(jī)輔助呼吸是挽救患者生命的關(guān)鍵。使用呼吸機(jī)給予機(jī)械通氣后能明顯改善腦組織缺氧、缺血，減輕腦水腫，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，是提高患者生存率及生活質(zhì)量的有效治療手段。應(yīng)用機(jī)械通氣的時機(jī)是搶救成敗的最關(guān)鍵的因素之一?；颊呷舫霈F(xiàn)以下情況：①呼吸衰竭[PaO2<60mmHg或（和）PaCO2>50mmHg；氧合指數(shù)<300mmHg]時必須盡快氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸；②但有些情況，患者的Pa02并不低于60mmHg，動脈血氧飽和度維持在相對正常水平，但患者已出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、潮式呼吸、呼吸淺慢、中樞源性過度換氣、呼吸咳痰費(fèi)力、痰多吸痰不能保證呼吸道的通暢、頸肌及肩帶肌受累等病情時，應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸變化，盡早行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，使呼吸肌得到有效的休息，為以后疾病的恢復(fù)打下基礎(chǔ)；③若患者心電血氧飽和度監(jiān)測顯示患者外周血氧飽和度（SPO2）≤94%和每分鐘呼吸次數(shù)R>30次/min，也考慮存在呼吸功能障礙，亦應(yīng)給予呼吸機(jī)輔助治療。使用呼吸機(jī)輔助呼吸治療應(yīng)\"寧早勿晚\"，爭取時間維持基礎(chǔ)生命體征；同時積極治療原發(fā)病，使患者渡過難關(guān)。實(shí)施關(guān)鍵是入院時就應(yīng)重點(diǎn)觀察有無呼吸困難的跡象。

2.1呼吸機(jī)模式的選擇 我科在為患者使用呼吸機(jī)輔助呼吸的過程中多采用SIMV呼吸模式，SIMV是自主呼吸與控制通氣相結(jié)合的呼吸模式，在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣之間觸發(fā)時間窗外允許患者自主呼吸。其優(yōu)點(diǎn)有：①減少患者自主呼吸與呼吸機(jī)的對抗，減低正壓通氣對血流動力學(xué)的影響；②防止呼吸性堿中毒，允許患者自我調(diào)節(jié)PCO2；③降低氧消耗；④保持通氣中樞對CO2的敏感性；⑤縮短停機(jī)時間，并為撤離呼吸機(jī)做好準(zhǔn)備；⑥鍛煉患者的呼吸功能，減少呼吸機(jī)萎縮，使其呼吸功能盡快恢復(fù)。在機(jī)械輔助呼吸時應(yīng)控制進(jìn)入氣道的氧濃度，不宜過高，本組患者FiO2，多控制在35%～40%，避免了因長時間高濃度供氧而發(fā)生氧中毒。

2.2呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)

2.2.1參數(shù)設(shè)置 設(shè)置呼吸頻率16次/min，呼氣時間為1.5s，呼吸時間比為l：1.5，氣體流量為20，潮氣量8～10 ml/kg。設(shè)置吸入氧濃度一般以能使Pa02維持在60mmHg以上為原則。

2.2.2參數(shù)調(diào)節(jié)：調(diào)節(jié)呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)的主要依據(jù)是動脈血?dú)夥治?，通常Pa02<60 mmHg可判斷為有低氧血癥。臨床以PCO2>50 mmHg作為通氣不足的指標(biāo)，以PCO2<35 mmHg作為過度通氣指標(biāo)。

2.3呼吸機(jī)治療期間的監(jiān)測 患者在接受呼吸機(jī)治療期間，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、心率、血壓、體溫，觀察口唇紫紺改善情況及進(jìn)行呼吸道分泌物病原學(xué)檢查等。本研究中所有患者在應(yīng)用呼吸機(jī)前、后30min均行動脈血?dú)夥治霾⒅辽俦O(jiān)測動脈血?dú)夥治?次/d。

2.4嚴(yán)格把握脫機(jī)指征當(dāng)患者經(jīng)呼吸機(jī)輔助呼吸治療達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)時即可考慮脫機(jī)：①患者一般情況好轉(zhuǎn)或病情穩(wěn)定，神志清楚，血壓平穩(wěn)，無感染跡象；②動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)在一段時間內(nèi)穩(wěn)定；③酸堿失衡得以糾正，離子代謝平衡。④呼吸功能得到明顯改善，表現(xiàn)為自主呼吸增強(qiáng)，可自主排痰，咳嗽有力，降低機(jī)械通氣量后患者能自主代償。

總之，呼吸機(jī)輔助呼吸是治療重癥森林腦炎并發(fā)呼吸肌麻痹的最有效方法。適當(dāng)及早的使用呼吸機(jī)輔助呼吸治療，可促使患者病情盡早恢復(fù)，縮短氣管插管及機(jī)械通氣的時間，減少住院時間?？寡卓共《尽㈧o點(diǎn)免疫球蛋白對癥治療、預(yù)防感染、營養(yǎng)支持、積極合理的護(hù)理等在一定程度可抑制森林腦炎患者病情的進(jìn)展和惡化，亦縮短了氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸的時間，降低病死率。預(yù)防和治療氣管插管和使用呼吸機(jī)的并發(fā)癥可明顯改善患者的預(yù)后。盡早地、合理應(yīng)用機(jī)械通氣，加強(qiáng)呼吸道管理，嚴(yán)密監(jiān)測動脈血?dú)夥治觯瑖?yán)格把握脫機(jī)指征，是呼吸機(jī)輔助治療成功的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/王海靜