子宮動脈栓塞術治療難治性產后出血的臨床分析

摘要：目的 探討子宮動脈栓塞術對難治性產后出血的療效和安全性。方法 對30例保守治療無效的難治性產后出血患者行改良式Seidinger救治，栓塞劑用明膠海綿顆粒。結果 30例難治性產后出血插管成功率100%，手術時間20～41min，止血率100%，術后隨訪月經均來潮，無不良嚴重并發癥。結論 子宮動脈栓塞術對難治性子宮出血療效確切，手術時間短，創傷小，保留生育功能，值得臨床應用及推廣。

關鍵詞：難治性產后出血；子宮動脈栓塞；療效評價

產后出血是分娩期的嚴重的并發癥，居我國產婦死亡原因首位[1]。因此如何治療難治性產后出血是產后工作者的重要課題。我院婦產科聯合介入科自2010年1月～2013年12月對難治性產后出血30例患者進行介入治療，均取得了較好的療效，挽留了患者生命，保留了患者子宮，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組30例，年齡22～39歲，平均年齡28歲，順產6例，剖宮產24例。其中5例為前置胎盤，2例胎盤早剝，5例為雙胎，10例為疤痕子宮，3例子癇前期，1例為晚期產后出血，4例為其他。出血量在1000ml～3500ml，患者均出現重度貧血及休克，查Hb為4.0～6.6g/ml，子宮收縮乏力患者予以縮宮素、米索前列醇、垂體后葉素、卡前列氨三丁醇、葡萄糖酸鈣等藥物止血，并按摩子宮，宮腔內填塞紗布，剖宮產出血者予以B-lynch縫合，凝血功能障礙者予以纖維蛋白原、冷沉淀應用糾正凝血功能障礙，均未達到止血效果，急診行雙側子宮動脈栓塞術。

1.2方法 所有患者均擴容、輸液、補充血容量，糾正休克、吸氧、監測生命體征，患者取平臥位，常規消毒鋪巾于右側腹股溝處行改良式seidinger穿刺法成功穿刺右側股動脈，置鞘，引入5F子宮動脈導管分別于左右髂內動脈造影：顯示子宮動脈及血供情況，可見動脈增粗，分枝增多，血管走形異常，血管斷裂，未見造影劑外滲征象。引入微導管分別進入左右子宮動脈，明確子宮動脈、出血血管、有無動靜脈瘺，透視下緩慢注入適量明膠海明顆粒栓塞子宮動脈。再次分別造影證實子宮動脈無血流通過，拔管，加壓包扎穿刺點。對穿刺側患肢絕對制動6h，觀察穿刺部位滲血及血腫情況，足背動脈搏動情況，及下肢觸覺及皮膚顏色、溫度情況。

2 結果

2.1 26例出血停止，4例有少許血性分泌物，栓塞手術均成功，術后有效止血率100%。手術時間為20～41min，平均28min，術后繼續監測生命體征、支持、抗感染糾正貧血治療。所有患者均隨訪12月以上，月經均正常來潮，并有4例再次妊娠。

2.2不良反應 12例患者術后有發熱癥狀，最高38.5°C，經對癥治療2～6d后好轉，10例患者訴有下腹部、臀部疼痛，考慮為栓塞引起盆腔疼痛，用吲哚美辛塞肛后，3～4d疼痛消失。無臀部潰瘍，雙下肢麻木等嚴重并發癥。

3 討論

3.1產后出血的原因包括子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道裂傷、凝血功能障礙。其中子宮收縮乏力占首位，本病例中高達80%，常規按摩子宮、各種縮宮劑應用、宮腔內填塞紗布、B-lynch縫合無效后決定行介入治療，在積極搶救生命的前提下，盡可能保留患者的生育功能，以往全子宮、次全子宮切除止血效果明確，其不但手術時間較長，創傷較大，而且產婦年齡均較年輕，子宮切除使患者喪失了子宮及再次生育的功能，同時對患者造成心理上的傷害，患者難以接受。介入治療作為保守手術的微創技術，動脈栓塞術已廣泛用于治療產后出血[2]。子宮動脈栓塞術不僅是一種能快速、有效止血，而且只需局麻，手術時間短，栓塞成功后既可立即止血，又可保留子宮及生育功能。且明膠海綿為可吸收栓塞劑，被栓塞的血管在2～3w后能夠復通，恢復對卵巢子宮的血供，不會對其功能產生影響[3] 。

3.2栓塞的原理是利用一方面栓塞劑可以在血管內引起血小板聚集和纖維蛋白沉淀，短時間內栓塞動脈達到止血的目的，另一方面子宮動脈被栓塞，血供減少，子宮平滑肌反射性引起收縮，進一步減少了出血。采用棉膠海綿為栓塞劑，其無毒，無抗原性，且可吸收，可在短期內形成血栓止血，新鮮的明膠海綿不能栓塞毛細血管網前動脈和毛細血管網，從而保證了側枝循環的通暢，使子宮獲得小量而持續的血供，不至于缺血壞死，從而影響內分泌及生育功能。但卵巢的血供除來自卵巢動脈外，其中有50%來源于子宮動脈的卵巢支，栓塞時避免過度栓塞，以防誤栓子宮動脈卵巢支，造成卵巢功能的影響，甚至卵巢早衰[4]。

3.3子宮栓塞成功率高，但需正確掌握時機。本組所選病例手術成功率及止血效果達100%，效果明確，操作時間短，平均28min，有部分患者出現發熱及下腹疼痛，對癥治療后短期緩解，無嚴重不良并發癥。介入治療在血管顯影下明確出血部位，對出血的部位直接栓塞止血，減少了治療的盲目性，為搶救患者贏得了寶貴時間。但優選子宮動脈栓塞時機是決定治療方法成功的關鍵，過早增加患者的費用，過晚貽誤搶救時機，危及生命。有學者建議，出血量在1000～2000ml時，即可考慮動脈栓塞治療；>1500ml首選動脈栓塞治療[5-6]。

3.4值得注意的是 ①合并有其他臟器出血的DiC患者，手術易致穿刺點出血，子宮動脈栓塞手術也不能糾正DiC；②生命體征極度不平穩的，不適宜搬動的患者也不宜手術，以免搬動時失去搶救時機。

3.5子宮動脈栓塞術后栓塞脫落有再次出血的風險。若出血原因未能及時糾正，如感染、胎盤殘留等，2w左右血管再通，有再次出血的可能。

參考文獻：

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編輯/馮焱