淺析基層醫(yī)院開展上消化道穿孔的治療

摘要：目的 探討在基層醫(yī)院治療上消化道穿孔的合理措施及臨床效果。方法 選取本院2004年6月～2012年7月收治的122例上消化道穿孔患者開展回顧性分析，總結(jié)其臨床治療方案，并分析治療效果。結(jié)果 保守治療與手術(shù)治療各項(xiàng)指標(biāo)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。結(jié)論 基層醫(yī)院收治上消化道穿孔患者時(shí)需依據(jù)其實(shí)際病情狀況選擇相應(yīng)治療方法，從而確保臨床治療的有效性與安全性。

關(guān)鍵詞：基層醫(yī)院；上消化道穿孔；治療

上消化道穿孔是基層醫(yī)院常見的外科急腹癥之一[1]。發(fā)病急、變化快，需緊急處理，若診治不當(dāng)，將錯(cuò)過最佳治療時(shí)期，嚴(yán)重危及患者生命[2]。我院從2004年6月～2012年7月收治上消化道穿孔患者122例。其中保守治療18例，手術(shù)治療104例。均痊愈出院，隨訪1～3年無復(fù)發(fā)，取得良好效果。

1資料與方法

1.1一般資料 選取本院收治的122例上消化道穿孔患者，其中男113例，女9例；年齡28～77歲，平均年齡（52.5±9.7）歲。陳述有胃病史107例，病史2～20年。穿孔前經(jīng)胃鏡或上消化道確診潰瘍形成23例90例僅間斷服用治胃病藥物未明確診斷，9例未服用任何治胃病藥物。穿孔時(shí)間3～36h，入院時(shí)均有腹膜炎體征，板狀腹，伴有休克15例。立位胸腹部x片顯示：膈下有游離氣體96例，未發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體患者經(jīng)腹腔穿刺均穿刺出淡黃色液體，提示消化道穿孔。

1.2治療方法

1.2.1保守治療 122例上消化道穿孔患者中，采用保守治療18例愈合。部分患者保守治療無明顯好轉(zhuǎn)，立即行手術(shù)治療。入院122例患者，禁食胃腸減壓、抗感染、應(yīng)用H2抗體拮抗、維持水電解質(zhì)平衡，積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備工作，密切觀察生命體征和病情變化。18例患者經(jīng)1～2h治療后生命體征平穩(wěn)，腹部疼痛減輕且糖糖部位減小，腹肌緊張度減弱。再經(jīng)6h觀察，進(jìn)一步向好的方向發(fā)展。生命體征平穩(wěn)，癥狀體征減輕。繼續(xù)保守治療。經(jīng)3～5d保守治療后腹痛局限于上腹部，腸功能恢復(fù)。腸膜炎體征消失。爆出胃管，給予流質(zhì)飲食。10d后飲食基本正常。出院給予正規(guī)藥物治療潰瘍3個(gè)月。

1.2.2手術(shù)治療 全麻下行腹部探查術(shù)，術(shù)中見穿孔直徑﹤0.5cm共計(jì)48例，穿孔直徑﹥0.5cm～1cm共計(jì)56例。常規(guī)4號絲線橫行縫合穿孔部位，并用大網(wǎng)膜覆蓋固定。溫鹽水反復(fù)沖洗腹腔，肉眼清亮為止。穿孔部位下方放置腹腔引流管1根。手術(shù)平均時(shí)間60～90min，術(shù)后持續(xù)胃腸減壓、抗感染、應(yīng)用H2受體拮抗劑、補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡。72h內(nèi)拔出引流管。72h候進(jìn)流質(zhì)飲食。出院后配合正規(guī)潰瘍藥物治療3個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) ①痊愈：患者經(jīng)治療后復(fù)查胃鏡，潰瘍愈合，治療過程中無并發(fā)癥發(fā)生；②顯效：患者經(jīng)治療后復(fù)查胃鏡，潰瘍愈合，在治療過程中發(fā)生并發(fā)癥，對癥處理后并發(fā)癥消失；③有效：患者經(jīng)治療后復(fù)查胃鏡，潰瘍好轉(zhuǎn)，在治療過程中發(fā)生并發(fā)癥，對癥處理后并發(fā)癥緩解；④無效：患者經(jīng)治療后復(fù)查胃鏡，潰瘍情況無改變甚至惡化。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)軟件分析處理數(shù)據(jù)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示結(jié)果，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用？字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

保守治療患者的臨床總有效率為94.4%，復(fù)發(fā)率為11.1%；手術(shù)治療患者的臨床總有效率為91.4%，復(fù)發(fā)率為10.6%，組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

3討論

消化道穿孔多指由不同誘因引起的胃內(nèi)容物外溢到腹膜腔，可引起化學(xué)性腹膜炎。急性穿孔是胃、十二指腸潰瘍嚴(yán)重的并發(fā)癥，是基層醫(yī)院常見的外科急腹癥[3]。起病急，病情重，變化快，需緊急處理。如診治不當(dāng)可危及患者生命[4]。潰瘍穿孔后病情嚴(yán)重程度與患者年齡、體質(zhì)、穿孔部位、穿孔大小、穿孔時(shí)間、是否飽餐或空腹有很大關(guān)系[5]。上消化道穿孔可采取保守治療和手術(shù)治療，對于空腹穿孔患者，采取保守治療幾乎能達(dá)到與手術(shù)治療的相同效果[6]。采用保守治療或手術(shù)治療應(yīng)根據(jù)所在醫(yī)院的具體情況、患者病情、手術(shù)設(shè)備及手術(shù)人員手術(shù)技能水平?jīng)Q定[7]。研究認(rèn)為，對于年齡較輕、體質(zhì)較好、空腹穿孔患者，可采取保守治療。對于需要行手術(shù)治療的上消化道穿孔患者，一般進(jìn)行潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)，對于惡性潰瘍等則宜采取胃大部分切除術(shù)

3.1保守治療 ①從18例經(jīng)保守治療后愈合的患者來看，如果患者年齡小，空腹穿孔，一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，觀察治療過程中，腸膜炎體征逐漸局限，腹腔穿刺抽出淡黃色液體量少者，優(yōu)先選擇保守治療。但仍應(yīng)做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，病情變化時(shí)即可手術(shù)治療。②對于過往有出血史、幽門梗阻或疑有癌變患者，不適用保守治療。

3.2手術(shù)治療 本病共計(jì)104例手術(shù)治療患者。近年來人們普遍認(rèn)為高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)加單純穿孔修復(fù)是處理胃、十二指腸穿孔的理想治療方法。由于基層醫(yī)務(wù)人員、設(shè)備等方面的制約。很難普遍開展，筆者認(rèn)為單純穿孔修補(bǔ)術(shù)加術(shù)后正規(guī)藥物治療潰瘍是基層醫(yī)院處理急性消化道穿孔的安全手段。單純穿孔修補(bǔ)術(shù)易掌握，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少，病死率低，為其優(yōu)點(diǎn)。

3.3特殊體質(zhì)患者慎重手術(shù) 近年隨著對胃、十二指腸穿孔的研究漸入穿孔率有所下降。但是對于年齡大于70歲以上、體質(zhì)差、穿孔時(shí)間大于24h、高熱伴休克的患者應(yīng)慎重手術(shù)，以免引起不必要的醫(yī)療糾紛。

綜述，由于治療潰瘍新藥的研發(fā)和投入使用，使得保守治療的臨床療效較為明顯，而保守治療和手術(shù)治療兩種方法都各具優(yōu)勢和不足。因此，選擇適合患者情況的治療方法，才是提高上消化道穿孔治療有效率的關(guān)鍵所在。

參考文獻(xiàn)：

[1]高超瑜.保守治療上消化道穿孔60例臨床觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2014，12（30）：28-29.

[2]白軍偉，鄭偉，田鵬，等.腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療上消化道穿孔[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2014，41（21）：108-109.

[3]譚程長.上消化道穿孔采用手術(shù)治療與保守治療的臨床療效對比[J].臨床合理用藥雜志，2014，7（33）：88-89.

[4]任明杰.急性上消化道穿孔68例臨床治療體會[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2014，27（16）：2157-2158.

[5]王正均.上消化道穿孔外科手術(shù)治療與保守治療臨床療效對比[J]上消化道穿孔外科手術(shù)治療與保守治療臨床療效對比[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2014，18（26）：3489-3490.

[6]寧海文.老年人上消化道穿孔的臨床特點(diǎn)及不同外科手術(shù)治療的療效探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20（21）：48-49.

[7]魏麗娜，郝晉雍.中西醫(yī)結(jié)合治療上消化道穿孔40例[J].西部中醫(yī)藥，2014，27（8）：105-106.

編輯/孫杰