品管圈活動對降低中心靜脈導(dǎo)管堵管拔管率的實(shí)踐與觀察

摘要：目的 通過品管圈活動達(dá)到降低中心靜脈導(dǎo)管堵管發(fā)生率，確保中心靜脈導(dǎo)管的有效性。方法 神經(jīng)外科成立品管圈，確定主題“降低中心靜脈導(dǎo)管堵管發(fā)生率”，通過運(yùn)用品管工具，進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查、要因分析、實(shí)施對策、效果驗(yàn)證等。對活動期間所有行深靜脈置管的患者進(jìn)行觀察，分析導(dǎo)致堵管的根本原因，制定相應(yīng)對策，并按照PDCA循環(huán)方法進(jìn)行驗(yàn)證。結(jié)果 中心靜脈導(dǎo)管堵管發(fā)生率由活動前33.3%降為7.4%，活動前后效果明顯，醫(yī)生對護(hù)士的滿意度提高。結(jié)論 品管圈活動對提高護(hù)士參與質(zhì)量管理意識和自覺執(zhí)行護(hù)理規(guī)范執(zhí)行率明顯提高，值得推廣。

關(guān)鍵詞：品管圈；中心靜脈導(dǎo)管；堵管發(fā)生率

中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter）指經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管[1]。中心靜脈導(dǎo)管具有保留時間長、輸液種類廣泛的優(yōu)點(diǎn)，在輸血、補(bǔ)液、靜脈內(nèi)營養(yǎng)支持、中心靜脈壓的監(jiān)測及危重患者搶救被廣泛應(yīng)用。臨床上常使用鎖骨下靜脈穿刺。然而在臨床護(hù)理過程中導(dǎo)管堵塞、意外拔管的現(xiàn)象時有發(fā)生，據(jù)報(bào)道[2]，其發(fā)生率甚至高達(dá)21.3%。品管圈是指在同一工作現(xiàn)場、工作性質(zhì)相類似的基層人員，自動自發(fā)的進(jìn)行品質(zhì)管理活動，所組成的組織稱為品管圈。品管圈作為全面品質(zhì)管理（Total Quality Manage，TQM）的一環(huán)，在自我啟發(fā)、相互啟發(fā)下，活用各種質(zhì)量控制（Quality Control，QC）手法、全員參與，對自己的工作現(xiàn)場不斷進(jìn)行維持與改善的活動[3]。我院神經(jīng)外科于2013年1～8月開展品管活動，成立以“腦多寶”為名的品管小組，通過運(yùn)用品管工具，針對本科室中心靜脈導(dǎo)管堵管、意外拔管問題進(jìn)行改善工作，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將神經(jīng)外科品管活動期間需要進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管置管的患者均納入到改善觀察對象共計(jì)49例。其中男33例，女16例，年齡23～83歲，平均年齡54歲，格拉斯哥評分3～5分15例，6～8分32例，9～12分3例。疾病包括重癥顱腦損傷、硬膜外血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血術(shù)后后遺癥、垂體瘤。

1.2方法

1.2.1成立品管小組 小組成員共計(jì)6名成員，設(shè)圈長1名，輔導(dǎo)員1名，圈員4名，其中護(hù)理師1名，護(hù)士5名。平均年齡（27±3）歲。

1.2.2主題選定與活動擬定 圈員通過頭腦風(fēng)暴，運(yùn)用主題選定項(xiàng)目評價表，依據(jù)上級政策、可行性、迫切性、圈能力四個評價項(xiàng)目，運(yùn)用“5、3、1”評分方法打分，最終確定主題為“降低中心靜脈導(dǎo)管堵管發(fā)生率”。主題確定后，按照品管圈活動步驟，制定活動計(jì)劃表，對每個步驟時間節(jié)點(diǎn)予以明確，確定每個圈員分工及職責(zé)。

1.2.3現(xiàn)況把握與目標(biāo)設(shè)定 2013年1～4月住院進(jìn)行中心靜 脈置管的患者21例。其中發(fā)生堵管7例，堵管發(fā)生率33.3%。其中封管操作不當(dāng)導(dǎo)致血液反流至管道3例占堵管因素的42.9%，使用生理鹽水封管未做到每班封管2例占28.6%，患者躁動不安，肢體活動大，約束無效，血液動力學(xué)改變導(dǎo)致管道回血1例占14.3%，輸入氨基酸后未及時沖管1例占14.3%。通過計(jì)算中心靜脈導(dǎo)管堵管發(fā)生率目標(biāo)值為12.32%。計(jì)算方法為目標(biāo)值=（現(xiàn)況值-改善值）×100%=（現(xiàn)況值-現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）×100%[4]=（33.3-33.3×0.9×0.7）×100%，其中改善重點(diǎn)為累計(jì)百分點(diǎn)，圈能力為6名圈員在圈員能力選項(xiàng)的平均分/5×100%得出。

1.2.4要因分析 明確目標(biāo)后，小組成員運(yùn)用魚骨圖進(jìn)行要因分析：護(hù)理人員沖封管操作不當(dāng)；輸注大分子營養(yǎng)液沖洗不徹底；患者躁動不安未做到有效約束；患者及家屬知識缺乏。

1.2.5對策擬定與實(shí)施 小組成員通過多次討論分析，根據(jù)二八定律及5W1H原則，擬定對策，并確定每項(xiàng)措施負(fù)責(zé)人、實(shí)施時間與方法。對策基本形成后，對對策的可行性、經(jīng)濟(jì)性及可能的效果進(jìn)行評價，以確保切實(shí)可行。在對策實(shí)施過程中，經(jīng)常與護(hù)理部溝通，邀請靜療專家現(xiàn)場指導(dǎo)。查閱文獻(xiàn)、咨詢專家，對已有的中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)流程進(jìn)行細(xì)化，制定培訓(xùn)計(jì)劃，在科室內(nèi)部進(jìn)行理論知識和操作技術(shù)及相關(guān)藥物知識培訓(xùn)，尤其是高年資護(hù)士手把手對低年資護(hù)士進(jìn)行操作技術(shù)指導(dǎo)。經(jīng)過階段培訓(xùn)后，科室質(zhì)控小組將中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)納入到考核體系，從而促進(jìn)中心靜脈導(dǎo)管防堵管對策的落實(shí)。在置管部位及導(dǎo)管的選擇方面，爭取科主任支持，規(guī)范置管醫(yī)生的操作程序，在管道的固定與維護(hù)上要求肝素帽應(yīng)高于導(dǎo)管尖端，穿刺點(diǎn)位于敷料正中，無張力粘貼敷料，透明敷貼縱向固定，使皮膚與敷料充分接觸，延長管呈“U”型固定；輸液結(jié)束后，正確運(yùn)用脈沖式正壓封管，邊推邊退出針頭，使封管液充滿整個管腔，這是預(yù)防堵管的關(guān)鍵。責(zé)任護(hù)士每班評估靜脈穿刺點(diǎn)情況，做到無紅腫滲液觸痛及感染征象、敷料清潔、敷料周圍皮膚正常。對深靜脈置管的患者或家屬細(xì)化其注意事項(xiàng)內(nèi)容。效果：通過2013年5～8月的對策實(shí)施，27例中心靜脈置管的患者堵管2例，堵管發(fā)生率7.4%，堵管發(fā)生率明顯降低。

1.2.6標(biāo)準(zhǔn)化 為了能夠保持改善后的成果，品管小組將改善的措施進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，細(xì)化中心靜脈導(dǎo)管沖封管流程，明確責(zé)任護(hù)士職責(zé)，持續(xù)學(xué)習(xí)和人員培訓(xùn)，并納入考核，與科室績效管理掛鉤，以鞏固改善效果。

2 結(jié)果

2.1有形成果 開展品管圈活動前中心靜脈導(dǎo)管堵管率為33.3%，開展品管圈活動后堵管率為7.4%，目標(biāo)達(dá)成率=[（改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù)）÷（目標(biāo)設(shè)定值-改善前數(shù)據(jù)）]×100%=（7.4-33.3）÷（12.3-33.3）×100%=123.3%，進(jìn)步率=[（改善前數(shù)據(jù)-改善后數(shù)據(jù)） ÷改善前數(shù)據(jù)][3]×100%=[（33.3-7.4）÷33.3]×100%=77.8%

2.2無形成果 通過開展品管圈活動，圈員的自信心、責(zé)任心、發(fā)現(xiàn)問題及解決問題的能力、溝通能力均有明顯提高。

3 討論

隨著醫(yī)療水平不斷發(fā)展和深靜脈置管的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)管的科學(xué)維護(hù)顯得非常重要[5]。目前QCC做為質(zhì)量管理工具正不斷融入醫(yī)院細(xì)節(jié)管理當(dāng)中。我院神經(jīng)外科將品管圈活動應(yīng)用于中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理當(dāng)中，有效降低了中心靜脈導(dǎo)管堵管發(fā)生率，提高了護(hù)理質(zhì)量的同時，也增加了醫(yī)生對護(hù)士的滿意度和信任度。另一方面，品管圈活動能激發(fā)護(hù)士的學(xué)習(xí)能力，提高護(hù)士整體素質(zhì)[6]。結(jié)果顯示，培訓(xùn)知識的落實(shí)應(yīng)用到位，對降低靜脈導(dǎo)管堵管率起到了重要作用[7]。最后，增加了護(hù)士的工作責(zé)任心和團(tuán)隊(duì)榮譽(yù)感，學(xué)習(xí)運(yùn)用管理工具發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力逐漸提高，對激發(fā)護(hù)士的管理潛能、增加團(tuán)隊(duì)凝聚力有著積極作用，是提高優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵的有效措施。

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