圍手術(shù)期采用靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛聯(lián)合肋骨爪型接骨板行肋骨內(nèi)固定術(shù)的療效分析

摘要：目的 探討靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛聯(lián)合肋骨內(nèi)固定在多根多處肋骨骨折應(yīng)用的臨床價(jià)值。方法 我科從2011年2月～2014年4月收治多根多處肋骨骨折傷患者57例，排除2例因伴有嚴(yán)重顱腦外傷和1例伴有嚴(yán)重腹腔內(nèi)臟損傷致大出血早期死亡患者，分析其余54例患者采用圍手術(shù)期靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛聯(lián)合肋骨爪型接骨板行肋骨內(nèi)固定術(shù)，急診手術(shù)4例，傷后2～5d手術(shù)50例。結(jié)果 本組54例圍手術(shù)期靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛應(yīng)用5～10d。術(shù)后復(fù)查胸片示：肋骨骨折內(nèi)固定處對(duì)位良好，肺復(fù)張良好。無藥物成癮病例，均痊愈出院，平均住院時(shí)間15d。隨訪52例，2例失訪。隨訪時(shí)間4個(gè)月～3年5個(gè)月，復(fù)查胸片示：肋骨骨折內(nèi)固定處對(duì)位良好骨折線消失，無明顯胸廓畸形。恢復(fù)了正常工作和生活。結(jié)論 采用靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛聯(lián)合肋骨爪型接骨板行肋骨內(nèi)固定術(shù)，治療多根多處肋骨骨折，患者疼痛感明顯降低，依從性好，可以恢復(fù)胸廓的完整性，明顯減少對(duì)呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的影響，使復(fù)雜的嚴(yán)重胸部外傷變成了簡單的胸壁和或開胸手術(shù)，效果確切，患者滿意度高。

關(guān)鍵詞：鎮(zhèn)痛；肋骨骨折；內(nèi)固定；爪型接骨板；圍手術(shù)期

隨著工業(yè)和和交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展，創(chuàng)傷的發(fā)生率日益增加。因胸腔內(nèi)有重要解剖器官結(jié)構(gòu)及其相關(guān)的生理功能，當(dāng)胸部受到嚴(yán)重創(chuàng)傷即會(huì)引起明顯的呼吸循環(huán)功能障礙，如搶救不及時(shí)或不正確，則可導(dǎo)致嚴(yán)重后果甚至死亡。肋骨骨折是胸部創(chuàng)傷最常見的形式，常合并顱腦、腹腔臟器或脊柱四肢等多發(fā)傷[1]。患者均疼痛明顯。分析我院2011年2月～2014年4月收治嚴(yán)重胸部外傷導(dǎo)致的多根多處肋骨骨折患者54例，圍手術(shù)期采用靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛聯(lián)合肋骨爪型接骨板行肋骨內(nèi)固定術(shù)，臨床上取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組54例中男42例，女12例；年齡22～74歲，平均49歲；交通事故傷33例，摔傷11例，重物砸傷10例；閉合性骨折52例，開放性骨折2例；單側(cè)肋骨骨折44例，雙側(cè)肋骨骨折10例，其中伴胸骨骨折3例。

1.2方法 患者入院后快速判斷有無嚴(yán)重顱腦、腹部臟器損傷，若合并傷危重則優(yōu)先處理。明確診斷后給予必要的對(duì)癥、支持處理及術(shù)前準(zhǔn)備，合并血胸、氣胸或血?dú)庑卣咝行厍婚]式引流，急診手術(shù)4例，分別同時(shí)行脾切除、肝修補(bǔ)、膈肌修補(bǔ)和肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)。余采用嗎啡20mg加人生理鹽水48ml，以2ml/h持續(xù)泵入。疼痛評(píng)估采用數(shù)字疼痛評(píng)分尺（ NRS）。據(jù)疼痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整嗎啡劑量，疼痛效果控制在NRS數(shù)值 2～5[2]，待病情穩(wěn)定后再行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)。傷后2～5d手術(shù)50例，同期行肺修補(bǔ)10例；行雙側(cè)肋骨固定4例；行胸骨鋼板固定3例。使用呼吸機(jī)12例，使用時(shí)間2～8d，平均5d。麻醉采用全麻氣管插管，插管后立即吸痰，健側(cè)臥位。根據(jù)肋骨骨折部位選擇切口，28例背肋骨折采用聽診三角區(qū)切口，8例腋段肋骨骨折采用腋下直切口，6例合并有肋軟骨和背肋骨折，分別取聽診三角和胸骨旁雙切口，其余12例采用后外側(cè)切口，游離背闊肌，依肌纖維走向分離前鋸肌，盡量不切斷肌纖維。選擇失去支撐及錯(cuò)位明顯的肋骨進(jìn)行固定，沿肋骨長軸切開骨膜長5～7cm，順肋間肌方向剝離骨膜，顯露骨折斷端并將其復(fù)位，將肋骨爪形接骨板塑形與肋骨弧度基本一致，使鋼板與肋骨平整重疊，根據(jù)肋骨骨折的部位應(yīng)用不同的鋼板咬合鉗將鋼板的爪環(huán)抱固定在肋骨上卡緊。肋骨表面放置負(fù)壓吸引管球，另取切口放置胸腔閉式引流管，逐層縫合切口。54例患者共有肋骨骨折349根（骨折431處），肋骨爪形接骨板固定310處，鋼絲固定10處（肋軟骨近胸骨處），肋骨骨折處固定率72%，無手術(shù)死亡。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵持續(xù)維持，第1d開始訓(xùn)練患者深呼吸及咳嗽咳痰，促進(jìn)肺功能恢復(fù)，復(fù)查床旁胸片，第2d拔出胸壁負(fù)壓吸引管球，停鎮(zhèn)痛泵，根據(jù)情況拔除胸腔閉式引流管，防治并發(fā)癥，視病情囑患者早日下床活動(dòng)；術(shù)后9～10d切口拆線。

2 結(jié)果

本組54例圍手術(shù)期靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用4～10d。術(shù)后第1～2d復(fù)查胸片示：肋骨骨折內(nèi)固定處對(duì)位良好。均痊愈出院，平均住院時(shí)間15d。無藥物成癮者。52例得到隨訪，隨訪時(shí)間4個(gè)月～3年5個(gè)月，復(fù)查胸片示：肋骨骨折內(nèi)固定處對(duì)位良好骨折線消失，肺復(fù)張良好，無明顯胸廓畸形。所有患者對(duì)鈦材質(zhì)均不過敏，沒有因接骨板發(fā)生感染、疼痛和排斥而需要去除的。恢復(fù)了正常工作和生活。

3 討論

胸部創(chuàng)傷后，急性疼痛有關(guān)表現(xiàn)為潮氣量小，吸氣和呼氣壓力增高。除了潮氣量降低，還有肺活量、功能殘氣量（FRC）和肺泡通氣量的降低，F(xiàn)RC小于小氣道關(guān)閉時(shí)的容量，使呼吸道分泌物不易排出，尤其年齡較大，吸煙或有肺部疾患的患者身上表現(xiàn)更突出。這種情況進(jìn)一步導(dǎo)致區(qū)部肺不張，肺氣體交換明顯障礙，通氣灌流比例失調(diào)（V/Q比失衡），導(dǎo)致低氧血癥。一般認(rèn)為嚴(yán)重的急性疼痛會(huì)導(dǎo)致交感活性增加，從而引起心率加快，外周血管阻力增加和心輸出量增加。最終導(dǎo)致心臟做功增加和心肌耗氧量增加，可導(dǎo)致心肌缺血性心絞痛，甚至心肌梗塞。不采取胸廓自然治療進(jìn)一步使治療復(fù)雜化，大大延長肺部并發(fā)癥的時(shí)間過程，從而延長住院日期[3]。疼痛可導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激、睡眠不足和代謝改變，進(jìn)而出現(xiàn)疲勞和定向力障礙，凝血功能異常、免疫抑制和分解代謝增加等：還可刺激疼痛區(qū)周圍肌肉的保護(hù)性反應(yīng)，全身肌肉僵直或痙攣等限制胸壁和膈肌運(yùn)動(dòng)進(jìn)而造成呼吸功能障礙。因此有效的鎮(zhèn)痛在多根多處肋骨骨折中顯得尤其重要，在鎮(zhèn)痛藥物的選擇和使用方法方面應(yīng)尋找鎮(zhèn)痛效果好、起效快、可控性強(qiáng)、不良反應(yīng)少、對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)無明顯影響的藥物，同時(shí)還應(yīng)該選擇操作簡單的藥物應(yīng)用方法。而靜脈持續(xù)泵入嗎啡顯然符合這一要求。

本組同期行肺修補(bǔ)10例，均采用VATS，觀察孔經(jīng)傷側(cè)第7～9肋間腋中線，探查胸膜腔，血胸清除，行肺修補(bǔ)后，再行肋骨內(nèi)固定術(shù)；本組12例患者使用呼吸機(jī)輔助呼吸，其中嚴(yán)重肺挫裂傷吸氧未能改善的嚴(yán)重低氧血癥8例；合并顱腦外傷2例；腹部外傷2例。在術(shù)后第1～3d脫離呼吸機(jī)。盡管呼吸機(jī)正壓通氣有內(nèi)支撐的效果，可以阻止ARDS的進(jìn)程，便于吸痰，但是機(jī)械通氣成本高，可引起氣壓傷、減少靜脈回心血量，需專人護(hù)理，部分患者脫機(jī)困難，并使醫(yī)源性感染的機(jī)會(huì)增加，同時(shí)也增加了醫(yī)療費(fèi)用。

綜上所述，對(duì)于嚴(yán)重胸部損傷導(dǎo)致多根多處肋骨骨折患者治療上，圍手術(shù)期采用靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛聯(lián)合肋骨爪型接骨板行肋骨內(nèi)固定術(shù)，提高了患者的生命質(zhì)量，可以恢復(fù)胸廓的完整性，明顯減少對(duì)呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的影響，使復(fù)雜的嚴(yán)重胸部外傷變成了簡單的胸壁和或開胸手術(shù)，效果確切，可降低傷殘率，節(jié)約了社會(huì)成本，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，使我們的醫(yī)療服務(wù)不再是令人恐懼的服務(wù)，應(yīng)在臨床中推廣使用。

參考文獻(xiàn)：

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[3]Wall，P，D.疼痛學(xué)[M]..沈陽：遼寧教育出版社，2000：299-309.

編輯/成森