乳腺癌改良根治術保留肋間臂神經的遠期價值研究

摘要：目的 探討在乳腺癌改良根治術中保留肋間臂神經的遠期價值，可行性分析及其臨床意義。方法 選取我院2011年5月～2013年12月，經病理分析確診為乳腺癌的患者，實施了乳腺癌改良根治術保留了肋間臂神經的30例患者進行研究分析。結果 術后對所有治療患者進行隨訪1～3年的時間，清掃組影響到上肢感覺功能者占68.4%，保留組出現感覺功能障礙者占13.3%，兩組差異具有顯著的統計學意義（P<0.01）。結論 在乳腺癌根治術中保留肋間臂神經，安全可行，能有效的保留患者上臂內側和腋窩的皮膚感覺功能，足以提高患者術后的生活質量，值得在臨床上應用和推廣。

關鍵詞：乳腺癌；根治術；肋間臂神經；價值研究

乳腺癌是臨床上較為常見的惡性腫瘤之一，患者以女性居多，嚴重影響了女性患者的健康和生存質量。乳腺癌根治術是其主要的治療方式，其中的腋窩淋巴結清掃是手術的關鍵[1]。傳統的乳腺癌根治術對肋間臂神經不做重視，之后有學者發現切斷或切除肋間臂神經會嚴重影響到術后上肢的感覺功能，所以提出了在乳腺癌根治術中保留肋間臂神經的重要性。而在腋窩淋巴清掃術中保留肋間臂神經不僅增加了一些手術難度，也會讓腫瘤外科的醫生有病灶清除不凈，患癌組織殘留的顧慮。本文回顧性分析本院曾在2011年5月～2013年12月做過相關治療的病例，旨在探討乳腺癌改良根治術中保留肋間臂神經的遠期價值，現研究如下。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院2011年5月～2013年12月，經病理分析確診為乳腺癌的患者49例，均為女性，28～65歲，平均年齡（46±4.2）歲。手術治療后，30例實行了乳腺癌改良根治術，為其保留了肋間臂神經。左側癌變12例，右側癌變18例。臨床I期9例，Ⅱ期16例，Ⅲa期5例。在腋窩淋巴結清掃術中保留肋間臂神經的30例患者為保留組，行腋窩清掃術時因肋間臂神經與腫大的淋巴結黏連浸潤，則直接切除肋間臂神經者19例為清除組。

1.2方法 在實施腋窩淋巴結清掃時，先把腋靜脈分離出來，再由上及下沿著胸壁做清掃，在胸小肌外緣的后方和第2肋的間隙交界處能觸及到橫行的條索狀物，從胸壁穿出肋間，走向同一側的上肢，這就是肋間臂神經。沿著神經表面行銳性解剖，可見肋間臂神經從第2肋間或者第3肋間發出，多見在第2肋間，發出細小的分支于乳腺區的皮膚和腋窩皮膚，可見神經干橫向走行于胸長、胸背神經的淺層，進入上臂內側。自內向外將淺面的軟組織剪開，分離出肋間臂神經，清除神經周圍的淋巴脂肪組織，妥善保留好肋間臂神經。手術過程中，如果發現腋窩淋巴結有腫大并且和肋間臂神經有黏連和浸潤的癥狀，就應該切除該神經，放棄保留的手術方案。

1.3手術要點 關鍵要找到肋間臂神經的始發位置，其位置一般較為固定，大多位于第2肋間和前側胸壁交界，胸小肌外緣的后方，在胸長神經的前面，比之略粗，肋間臂神經前面有一血管弓，剝離即可看見，直徑大約2mm。有單干型和分叉型，單干型可全部留存，分叉型因其分支對上肢臂內側的皮膚在感覺功能上影響不大，分離分支也會延誤手術時間，所以僅留其上支，余者皆切斷。完全游離神經后，要小心拉起，不要過度牽拉上行支，妥善保護，以免損傷。

1.4統計方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行分析處理，計數的資料比較采用x2檢驗，P﹤0.05，差異具有統計學意義。

2 結果

術后對所有治療患者進行隨訪1～3年的時間，清掃組19例患者中13例上臂內側感覺麻木，3例存在腋窩疼痛，3例腋窩排汗不暢，影響到上肢感覺功能者占68.4%。保留組30例患者中26例術后患側的腋窩和上臂內側的感覺都很正常，沒有出現感覺障礙，3例出現術后上臂內側麻木，其中2例14d后恢復正常；還有1例患者保留術后出現麻木、疼痛、感覺減退的癥狀，一年未恢復正常，探查原因或與其神經分支過細，牽拉時受損所致。保留組出現感覺功能障礙者占13.3%，兩組差異具有顯著的統計學意義（P<0.01）。

3 討論

近年來，乳腺癌已經越來越多的侵襲了女性健康，發病年齡也進入年輕化。隨著患者對生存質量的要求日益增強，乳腺癌治療的研究領域也在不斷深入，治療模式有了一些變化，但是手術治療仍舊是乳腺癌的主要治療方式。隨著社會的發展，患者對治療的要求也在提高。手術已經不僅局限在治愈腫瘤上，保證良好的術后效果同時，也在注意提高患者的生活質量[2]。傳統的乳腺癌根治術多重視胸背神經和胸長神經的保留，而對肋間臂神經做切除處理，很多醫者認為保留此神經不利于腋下脂肪和淋巴組織的徹底清掃，會增加局部轉移或者存在復發的危險[3]。而不保留肋間臂神經的患者，患者術后常發生手臂和腋部皮膚感覺異常甚至有缺失感，在很大程度上會影響患者的生活質量以及身心健康[4]。本次研究中，清掃組直接切除肋間臂神經，術后出現上臂皮膚感覺異常者68.4%，而保留組在手術中對肋間臂神經做了保留，術后出現感覺障礙者僅有13.3%，其后跟蹤隨訪3年，也沒有發現胸壁和腋窩有腫瘤復發和遠處轉移的情況，足以證明在為患者實行乳腺癌改良根治術時保留肋間臂神經，此種術式可以獲得和改良根治術同樣的治療效果，而且還更勝一籌。

由此可見，在乳腺癌改良根治術中保留肋間臂神經，安全可行，能有效的保留患者上臂內側和腋窩的皮膚感覺功能，而且不會增加復發和轉移的風險，足以提高患者術后的生活質量，是一種相對理想的手術方式，值得在臨床上應用和推廣。

參考文獻：

[1]艾司克爾·阿尤甫，陳玲，楊亮，等. 保留肋間臂神經對乳腺癌根治術臨床療效的影響[J]. 中國普通外科雜志，2012，05：625-627.

[2]周東軍，張圣祥，朱社云. 乳腺癌改良根治術中保留肋間臂神經的臨床分析[J]. 河南外科學雜志，2013，01：43-45.

[3]何冬雷，夏立平. 保留肋間臂神經在乳腺癌改良根治術中的應用[J]. 中國社區醫師（醫學專業），2012，25：112-113.

[4]周東軍，張圣祥，朱社云. 乳腺癌改良根治術中保留肋間臂神經的臨床分析[J]. 河南外科學雜志，2013，01：43-45.編輯/王海靜