頸椎骨折脊髓損傷患者圍手術(shù)期呼吸道管理

摘要：探討頸椎骨折脊髓損傷患者圍手術(shù)期呼吸道管理。頸椎骨折脊髓損傷患者術(shù)前進(jìn)行心理護(hù)理，氣管、食管推移訓(xùn)練和肺功能訓(xùn)練，術(shù)后重點(diǎn)進(jìn)行呼吸道管理，保持良好的體位，預(yù)防并發(fā)癥及康復(fù)指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞：頸椎；骨折；脊髓損傷；呼吸系統(tǒng)；護(hù)理

頸椎脊髓損傷是最具有破壞性的損傷之一。手術(shù)通過重建頸椎穩(wěn)定性可防止頸髓遭受再次損傷，從而提高患者的生存率。但手術(shù)風(fēng)險較大，術(shù)中、術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是造成頸髓損傷患者早期死亡的主要原因之一。我科自2010～2014年處理頸椎骨折脊髓損傷術(shù)后呼吸道感染并衰竭15例，10例給予應(yīng)用氣管切開呼吸，有效改善患者通氣功能，有效控制呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生，效果滿意。

1 臨床資料

本組15例中，男10例，女5例，年齡25～58歲，平均48.2歲。車禍致傷10例，意外、高處墜落傷5例，行頸椎前路手術(shù)9例，后路手術(shù)6例；均出現(xiàn)呼吸道感染，有4例出現(xiàn)呼吸急促。術(shù)后常規(guī)給予低流量吸氧，加強(qiáng)抗感染、脫水治療，給予翻身、叩背護(hù)理，保持呼吸道通暢，床旁備好吸引器、氣管切開包、簡易呼吸器。

2 手術(shù)前護(hù)理

2.1心理護(hù)理 頸椎骨折脊髓損傷患者，多因意外事故引起，患者無精神準(zhǔn)備，肉體上承受較大的痛苦，還要面臨致殘和死亡的可能。手術(shù)對患者是較強(qiáng)的刺激，大部分人產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼、抑郁、悲觀消極等不良心理反應(yīng)。術(shù)前護(hù)士應(yīng)做到：①以熱情、和藹、關(guān)心等工作態(tài)度和熟練的護(hù)理技術(shù)獲到患者的信任，增加安全感；②向患者介紹治療方案，增強(qiáng)患者的信心；③告知患者術(shù)前禁食水的目的和注意事項及術(shù)后吸氧、使用監(jiān)護(hù)儀、留置尿管、引流管等治療措施的目的

2.2氣管、食管推移訓(xùn)練 主要適用于頸椎前路手術(shù)患者，經(jīng)前路手術(shù)中，需暴露椎體側(cè)前方或前方，需將內(nèi)臟鞘（包裹甲狀腺、氣管與食管）牽向?qū)?cè)。①向患者解釋推移訓(xùn)練的重要性；②推移方法：醫(yī)護(hù)人員站在患者手術(shù)側(cè)，用大拇指持續(xù)系那個非手術(shù)側(cè)推移內(nèi)臟鞘，再用2～4指在皮膚外插入手術(shù)側(cè)內(nèi)臟鞘與頸動脈鞘之間持續(xù)的向手術(shù)側(cè)牽拉頸動脈鞘；③推移時間：開始時10～20min/次，以后逐漸增加30～60min/次，將氣管過中線，持續(xù)3～5d。

2.3肺功能訓(xùn)練 術(shù)前對患者進(jìn)行縮唇腹式鍛煉肺功能。①腹式練習(xí)時：放松肩背，先吸后呼，吸氣時，腹部緩慢自然凸起，呼氣時腹部凹陷；②唇式練習(xí)時：用鼻吸氣，用口呼氣，但在呼氣時，要使口唇縮攏（成魚口狀），用手按壓腹部，徐徐呼氣，使氣呼盡；③2種呼吸運(yùn)動訓(xùn)練方法都必須長期訓(xùn)練，最好選擇在空腹鍛煉，要就每日進(jìn)行數(shù)次練習(xí)，10～20min/次。

3 術(shù)后呼吸道管理方法

3.1體位護(hù)理 術(shù)畢搬運(yùn)患者時體位要求保持頸部中立位，由專人保護(hù)頭部，使頭頸與軀干在同一水平，避免頸部扭曲或過伸，防止植骨塊脫落；頸部兩側(cè)放置鹽袋制動，觀察傷口敷料滲血情況。

3.2病情觀察 定時監(jiān)測患者面色、表情、生命體征等，密切注意呼吸情況，術(shù)后早期呼吸困難多因頸深部血腫壓迫，喉頭痙攣和痰液阻塞所引起。術(shù)后3d內(nèi)應(yīng)密切觀察傷口滲血、頸部是否增粗、呼吸頻率等，警惕呼吸困難、通氣障礙等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3氣管切開護(hù)理 由于大部分嚴(yán)重頸髓損傷患者會發(fā)生呼吸困難，治療上經(jīng)常通過氣管切開來保證急性期的氣道通暢。因此，氣管切開是減少呼吸道梗阻和防止肺部感染的重要措施，牢靠固定導(dǎo)氣管，定時消毒更換內(nèi)套管。持續(xù)24h給予氣道濕化，并根據(jù)痰液量及時吸痰，使患者維持氧飽和度大于95%的良好通氣狀態(tài)。

3.3預(yù)防肺部并發(fā)癥 頸椎損傷患者，肺功能一般較差，術(shù)后長期臥床易發(fā)生呼吸道分泌物淤積，產(chǎn)生腹不張而繼發(fā)感染。①指導(dǎo)患者定時作咳嗽與深呼吸、吹氣球訓(xùn)練：以增加肺活量，清除分泌物，防止肺不張；②協(xié)助排痰：定時變換體位，給予翻身、拍背部以利排痰。

3.4預(yù)防壓瘡和護(hù)理因軀體運(yùn)動障礙不能隨意挪動身體改變體位，及植物神經(jīng)功能絮亂使汗液分泌增多，皮膚表面潮濕，容易引起皮膚的破損、壓瘡。①定時翻身，每2h翻身1次，注意保護(hù)傷部的穩(wěn)定，禁止在床上拖拉患者；②保持皮膚清潔干燥，床單位平整、松軟干燥、清潔，做好每日晨晚間護(hù)理。

3.5防止腹脹便秘 頸髓損傷的患者早期由于交感神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡，患者多表現(xiàn)腹脹，影響膈肌的運(yùn)動，從而使吸氣時阻力增加，及患者長期臥床而缺少活動，導(dǎo)致消化功能絮亂。因此，護(hù)理措施包括每天行腹部被動環(huán)形按摩，囑咐患者多吃新鮮蔬菜水果，多飲水，防止便秘；保持水電解質(zhì)平衡。

3.6康復(fù)指導(dǎo) 保持功能位，早期進(jìn)行關(guān)節(jié)被活動，2次/d，30min/次，防止關(guān)節(jié)僵硬；注意營食，患者應(yīng)攝入高蛋白、高熱量和富含纖維的食物；如有呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等要及時到醫(yī)療單位就診。

4 討論

對于頸椎骨折脊髓損傷的患者，通過頸椎的減壓、穩(wěn)定手術(shù)，可阻止頸髓損傷平面上升，并使患者頭、頸和具有殘存神經(jīng)功能的肢體能夠進(jìn)行積極的主動、被動運(yùn)動，有助于改善患者的肺通氣，從而提高患者的早期生存率。護(hù)理上應(yīng)給予高度重視呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，制定相關(guān)的護(hù)理計劃，嚴(yán)謹(jǐn)、有序的執(zhí)行，使患者積極配合治療，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

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編輯/成森