早發型妊娠期肝內膽汁淤積癥圍產兒結局分析

摘要：目的 探討早發型妊娠期肝內膽汁淤積癥（ICP）患者的圍生兒預后。為臨床早期篩查、診治ICP提供依據。方法 收集2003年～2013年浙江大學醫學院附屬婦產科醫院ICP患者中起病孕周小于32w病例100例作為研究組，對照組為隨機抽取同期ICP患者孕周大于32w病例共100例（排除雙胎妊娠，子癇前期重度等合并有嚴重產科并發癥者）。記錄所有ICP患者圍生兒的孕齡、羊水糞染、體重、新生兒評分、終止妊娠方式、胎兒存活狀況等，并對其進行回顧性對照分析。結果 起病孕周小于32w的ICP患者新生兒出生體重低于起病孕周大于32w者（P<0.05）；起病孕周小于32w的ICP患者圍生兒死胎率，剖宮產率，早產率均高于起病孕周大于32w者（P<0.05）；起病孕周小于32w的ICP患者圍生兒出現胎兒窘迫率，窒息率與起病孕周大于32w者無顯著性差異（P>0.05）。結論 起病孕周小于32w妊娠期肝內膽汁淤積癥患者的圍生兒預后明顯差于起病孕周大于32w者，應對ICP早期篩查，并依據病情期待治療，選擇合適的時機及方式終止妊娠，改善圍生兒預后。

關鍵詞：妊娠；膽汁淤積；圍生兒；預后；早發型

妊娠期肝內膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是一種在妊娠期出現皮膚瘙癢及黃疸為特點的重要的妊娠期并發癥，好發于妊娠中晚期，但近幾年的臨床觀察中發現，早發型ICP有所增加，血膽酸水平越高，胎兒窘迫發生率也越高[1-4]。母體膽汁酸水平每增加1mol/L，新生兒呼吸窘迫綜合征、RDS發生的可能性就增加0.2%[5]，研究表明ICP患者血清膽汁酸水平與胎兒出現并發癥的可能性呈正相關，當ICP母體血清膽汁酸≥40μmol/L時將出現更高的危險性[6]。本文旨在探討早發型ICP患者的圍生兒預后情況，以引起臨床醫生及孕婦足夠的重視，為臨床早期篩查、診治ICP提供依據。

1資料與方法

1.1一般資料 收集2003年～2013年浙江大學醫學院附屬婦產科醫院分娩的ICP患者，排除雙胎妊娠，子癇前期重度，中央性前置胎盤，胎膜早破，疤痕子宮等合并嚴重產科并發癥病例。以起病孕32w前為界劃分為早發型ICP，共有100例ICP患者納入本研究組，患者孕齡20～40歲，平均孕齡為28歲。對照組為隨機抽取同期ICP患者中孕周大于32w起病的病例共100例，孕齡19～42歲，平均孕齡為29歲。

1.2 ICP的診斷標準 ①妊娠期出現皮膚瘙癢，或伴不同程度的黃疸；②實驗室檢查：血清總膽汁酸（TBA）水平升高（>10mmol/L），或血甘膽酸（CG）水平升高（>500ug/dL），伴或不伴轉氨酶（ALT及AST）、血膽紅素升高；③妊娠是引起皮膚瘙癢及生化異常的唯一原因；④妊娠終止后癥狀體征和生化異常指標迅速消失或恢復正常。

1.3研究方法

1.3.1排除雙胎妊娠，子癇前期重度，中央性前置胎盤，胎膜早破，疤痕子宮等合并嚴重產科并發癥病例。將起病于32w前病例100例ICP患者納入本研究組，隨機抽取同期ICP患者中起病于32w后病例100例。

1.3.2 病史收集 記錄所有ICP患者的孕齡、發病孕周、分娩時羊水糞染程度體重，新生兒評分，終止妊娠方式，有無死胎等情況。

1.3.3所有數據均采用SPSS10統計軟件進行處理，兩組計量資料新生兒體重采用t檢驗，用均數±標準差（x±s）表示；余兩組計數資料采用χ2分析檢驗，檢驗水準a=0.05.

2結果

2.1兩組新生兒出生體重比較 兩組新生兒出生體重差異有統計學意義（t檢驗，P<0.05），發病孕周小于32w的新生兒出生體重低于發病孕周大于32w的新生兒體重，見表1。

2.2兩組死胎率比較 兩組死胎率差異有統計學意義（χ2檢驗，P=0.0266），發病孕周小于32w的死胎率高于發病孕周大于32w者，見表2。

2.3兩組剖宮產率比較 排除死胎所致的引產，兩組剖宮產率差異有統計學意義（χ2檢驗，P=0.037），發病孕周小于32w的剖宮產率高于發病孕周大于32w者，見表3。

2.4兩組胎兒窘迫率比較 兩組胎兒窘迫率差異無統計學意義（χ2 檢驗，P=0.369），見表4。

2.5兩組新生兒窒息率比較 兩組新生兒窒息率差異無統計學意義（χ2檢驗，P=0.902），發病孕周小于32w的新生兒窒息率與發病孕周大于32w者無明顯顯著性差別，見表4。

2.6兩組新生兒早產率比較 兩組新生兒早產率差異有統計學意義（χ2檢驗，P=4.94E-11），發病孕周小于32w的早產率高于發病孕周大于32w者

3討論

眾多學者對ICP對圍產兒不良結局影響機制做了大量的研究，主要與一下幾點相關：①膽汁酸細胞毒性作用致使細胞能量衰竭，氧自由基損傷生物膜導致細胞凋亡壞死；②膽汁酸可能引起絨毛水腫，絨毛腔隙狹窄，影響胎盤血流灌注；③膽汁酸可能引起胎兒促紅細胞生成素減少，從而導致紅細胞減少，攜氧障礙；④高濃度膽汁酸的毒性作用可以損傷血管內皮細胞，導致患者血管內皮細胞分泌VEGF減少， 造成胎盤毛細血管發育不良或通透性降低；⑤ICP患者多伴有膽紅素升高，與高濃度膽汁酸有一定的協同作用；上述機制可能共同導致了胎兒窘迫及胎兒宮內猝死結局。本究結果表明：ICP對胎兒危害較大，尤其是早發型ICP， 雖胎兒窘迫率、新生兒窒息率兩者無顯著性差異，但其死胎率，早產率，剖宮產率卻明顯高于晚發型ICP，故需加強對ICP的早期篩查及早期治療。早期主要依靠對ICP的臨床表現的重視。ICP致胎兒宮內死亡常常是難以預測的猝死，在確定胎肺成熟之后適時終止妊娠，是預防胎兒猝死的主要方法。ICP起病孕周越早，往往血膽酸水平越高，尤其是早期未發現，未及時診斷和及時治療的患者，到孕晚期發現的時候，血膽酸水平已遠遠高于晚發型ICP的膽酸水平，而膽汁酸在妊娠期肝內膽汁淤積癥致胎嬰兒不良預后的病理生理機制中起十分關鍵的作用，且其濃度高低與病情輕重呈一定的相關性，故早發型ICP患者的圍生兒預后較晚發型差，胎死率、早產率均高于晚發型ICP患者。

4結論

早發型妊娠期肝內膽汁淤積癥患者的圍生兒預后差于晚發型ICP者。其新生兒出生體重低于后者，且死胎率，剖宮產率、早產率明顯高于后者。故需對早發型ICP引起足夠重視，早期篩查，早期治療，改善圍生兒預后。

參考文獻：

[1]Laatikainen T，Tulenheimo A.Maternal serum bileacid levels and fetal distress in cholestasis of pregnancy[J].Int J Gynecol Obstet，1984，22：91.

[2]Zecca E，De Luca D，Marras M，et al.Intrahepatic cholestasis of pregnancy and neonatal respiratory distress syndrome[J].J Pediatrics，2006，117（5）：1669-1672.

[3]Glantz A，Marschall HU，Mattsson LA Intrahepatic cholestasis of Pregnancy：Relationships between bile acid levels and fetal complicationrates[J].J Hepatology，2004，40（2）：467-474.

[4]王曉東，劉淑蕓，衡正昌.胎盤因素對妊娠肝內膽汁淤積癥胎兒缺氧的影響[J].華西醫科大學學報，2002，33：108.

[5]Erel CT，Dane B，Calay Z，et al.Apoptosis in the placenta of pregnancies：complicated with IUGR[J].Int J Cynaecol Obstet，2001，73（3）：229.

[6]Ding Y L，TangL L.Tereological study on syncytial cell of human placenta and determinationsof total bile acid in cord blood of intrahepatic cholestasisof pregnan[J].Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi，2005，40（7）：453-456.編輯/孫杰