神經(jīng)電生理檢測對糖尿病合并腕管綜合征的診斷意義

摘要：目的 對糖尿病合并腕管綜合征患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定結(jié)果進行分析。方法 對60例糖尿病患者行神經(jīng)傳導(dǎo)速度及肌電圖檢測，統(tǒng)計糖尿病周圍神經(jīng)損害及腕管綜合征的比率。結(jié)果 60例患者中周圍神經(jīng)損害31例，符合腕管綜合征診斷11例，其中糖尿病周圍神經(jīng)損害合并腕管綜合征8例，單純腕管綜合征3例，雙側(cè)腕管綜合征5例。結(jié)論 糖尿病患者中并發(fā)腕管綜合征并不少見，神經(jīng)電生理檢測可以及早發(fā)現(xiàn)糖尿病并發(fā)的腕管綜合征，使患者能及時得到治療。

關(guān)鍵詞：腕管綜合征（CTS）；正中神經(jīng)；尺神經(jīng)；脛神經(jīng)；腓總神經(jīng)；大魚際?。患‰妶D（EMG）

腕管綜合征（Canal Tunnel Syndrome，CTS）是一種較為常見的嵌壓性神經(jīng)病變，因正中神經(jīng)于腕管內(nèi)受壓迫而造成手指部感覺和活動異常[1]，也常伴有手部的燒灼感或針刺感，較嚴(yán)重的患者其大魚際肌發(fā)生萎縮現(xiàn)象，日常無法實現(xiàn)精細(xì)動作[2]。腕管綜合征是臨床上造成手部麻木和影響手部活動的主要疾病，神經(jīng)傳導(dǎo)檢查對其診斷起著決定性作用，主要是尋找正中神經(jīng)在手腕部是否存在卡壓。本文分析總結(jié)60例糖尿病患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度及肌電圖檢查結(jié)果，目的在于探討糖尿病和腕管綜合征兩者之間的關(guān)聯(lián)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2012年～2014年在我院就診的患者中明確診斷為糖尿病并且進行神經(jīng)電生理檢查的60例患者進行分析，其中女28例，男32例，年齡21～72歲，平均48.4歲，病程1個月～33年，并盡量排除其他原因引起的周圍神經(jīng)損害。臨床表現(xiàn)有不同程度的煩渴、多飲、多食、乏力、四肢遠(yuǎn)端麻木、肢體感覺異常等癥狀。查體可見四肢遠(yuǎn)端痛覺、溫度覺異常。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)和EMG檢測檢測儀器為丹麥產(chǎn)keypoint4肌電圖儀，神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測包括正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度、運動潛伏期及運動單位波幅。正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度、感覺神經(jīng)動作電位波幅及潛伏期。肌電圖檢測采用同心圓針電極檢測拇短展肌、小指展肌、指總伸肌的肌電圖數(shù)據(jù)。檢測時室溫控制在24～26℃，受檢者皮膚溫度32℃左右，必要時給予復(fù)溫。

1.2.2 感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）檢查對腕部下段正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度進行檢測，同時測其感覺神經(jīng)動作電位（SNAP）波幅，具體步驟為：使用指環(huán)電極對拇指、中指、食指進行刺激，對腕部正中神經(jīng)的具體動作電位進行詳細(xì)記錄；對小指、無名指進行刺激，對腕部尺神經(jīng)的具體動作電位進行詳細(xì)記錄；腓淺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)用表面電極于內(nèi)外踝連線外1/3正上方記錄，外踝上緣上方10～15cm，腓骨長肌前面刺激；腓腸神經(jīng)感覺傳導(dǎo)用表面電極在外踝與跟腱之間踝水平記錄，在腓腸肌肌腹下緣稍下方，約小腿中下1/3中線外側(cè)刺激。記錄感覺神經(jīng)動作電位潛伏期、波幅及傳導(dǎo)速度。

1.2.3運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）檢測正中神經(jīng)使用刺激器對腕部橫紋近端、肘部（肘皺褶線肱動脈內(nèi)側(cè)）、腋部進行刺激，用表面電極在拇短展肌記錄；尺神經(jīng)用刺激器對腕部緊靠尺側(cè)腕屈肌內(nèi)側(cè)或外側(cè)、肘下尺神經(jīng)溝遠(yuǎn)側(cè)約3cm處、肘上尺神經(jīng)溝近側(cè)約10cm處、腋部進行刺激，表面電極在小指展肌記錄；脛神經(jīng)用刺激器對內(nèi)踝后方及腘窩稍偏外側(cè)刺激，記錄電極置于踇展??；腓總神經(jīng)刺激器對踝部趾長伸肌和踇長伸肌腱之間、膝部于腓骨頭后下方刺激，表面電極置于趾短伸肌記錄。記錄運動神經(jīng)動作電位潛伏期、波幅及傳導(dǎo)速度。

1.2.4 肌電圖（EMG）檢查選擇拇短展肌、小指展肌、脛骨前肌、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，將同心圓針刺入，觀察其放松情況下是否存在正銳波或纖顫波等失神經(jīng)電位；輕微收縮時，對運動單位的時限和波幅進行測量；重度收縮時，觀察運動單位募集反應(yīng)是否趨于正常。

1.2.5診斷標(biāo)準(zhǔn)腕管綜合征具有特征的癥狀包括[3]：疼痛麻木或不適常在夜間或清晨加重，以致于患者常有\(zhòng)"麻醒\"或\"痛醒\"的主訴。常于勞累時加重，甩手、局部按摩等可使癥狀有所緩解。典型體征為橈側(cè)3個半指的感覺障礙、Tinel征、Phalen征可疑或陽性。對于腕管綜合征的診斷，電生理檢測被證明為客觀的、有著決定性價值的手段，特別是對那些臨床癥狀體征尚不足以做出診斷的。

2 結(jié)果

60例患者中周圍神經(jīng)損害31（51.67%）例，符合腕管綜合征診斷11例（18.3%），其中糖尿病周圍神經(jīng)損害合并腕管綜合征8例（13.3%），單純腕管綜合征3例（5%），雙側(cè)腕管綜合征5例（8%）。11例患者中有臨床癥狀者8例13.3%，無臨床癥狀而電生理異常者3例（5%）。

3 討論

隨著人們生活水平的日益提高，糖尿病的發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化趨勢，已成為僅次于腫瘤、心腦血管疾病之后危害人類健康的第三位慢性非傳染性疾病。并發(fā)癥的發(fā)生更是不斷提前，糖尿病性周圍神經(jīng)病是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一。它與糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變等一樣都會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。其中糖尿病并發(fā)腕管綜合征占腕管綜合征發(fā)病率并不低，但國內(nèi)對糖尿病合并腕管綜合征的文獻報道較少。據(jù)國外文獻報道，糖尿病性CTS的危險性大約高于一般女性的2.2倍，高于一般男性群體的2.5倍[4]。本文以糖尿病患者中發(fā)現(xiàn)腕管綜合征的電生理檢查進行分析，發(fā)現(xiàn)腕管綜合征在糖尿病發(fā)生率（18.3%）較正常成人明顯增高。目前醫(yī)學(xué)上對糖尿病并發(fā)周圍神經(jīng)損害的發(fā)生機制尚不明確，有多種類型，其中被認(rèn)為最為重要的機制是長期高血糖和微血管病變：①高血糖：長期高血糖狀態(tài)可以激活神經(jīng)組織內(nèi)的葡萄糖的多元醇通路，其可增加細(xì)胞內(nèi)的醛糖還原酶活性；使較多的葡萄糖還原成山梨醇和果糖，由于它們是高滲性物質(zhì)，過多的積聚在神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)，能夠引起滲透壓增高，造成水鈉潴留，引起神經(jīng)細(xì)胞水腫、變性、壞死，最終導(dǎo)致神經(jīng)纖維脫髓鞘和軸索變性；②微血管病變：機體長期處于高血糖狀態(tài)，可出現(xiàn)脂質(zhì)代謝紊亂，引起血管的管壁增厚，官腔變狹窄，血管阻力增加，使神經(jīng)處于低灌注和缺氧狀態(tài)，進而導(dǎo)致其變性、壞死。另外學(xué)術(shù)上認(rèn)為可能還存在神經(jīng)生長因子的改變、過氧化物和自由基損傷以及必需脂肪酸代謝異常等發(fā)病機制[5]。

腕管由8塊腕骨與腕橫韌帶共同圍成的骨纖維性隧道樣結(jié)構(gòu)，正中神經(jīng)是唯一一個與其他9條肌腱一同通過腕管的神經(jīng)結(jié)構(gòu)。由于腕管內(nèi)結(jié)構(gòu)排列緊密，空隙極為有限，并且構(gòu)成腕管的組織較為堅韌，缺乏彈性。任何原因?qū)е录毙曰蚵酝蠊軆?nèi)壓力升高均可使正中神經(jīng)受到擠壓發(fā)生功能障礙，引發(fā)腕管綜合征。早起癥狀包括手的刺痛、麻木、感覺異常，晚期出現(xiàn)橈側(cè)3個半指的皮膚血管運動和營養(yǎng)改變及功能障礙。電生理檢查提示正中神經(jīng)腕以下段感覺和運動纖維傳導(dǎo)減慢是本病的典型表現(xiàn)。嚴(yán)重病例可有纖顫電位、正相電位，這是由于肌肉失神經(jīng)支配所致。由于長期慢性受壓，使得相對正常的神經(jīng)纖維以側(cè)支芽生的方式去支配受損神經(jīng)纖維所支配的肌纖維，導(dǎo)致運動單位的擴大，是運動單位電位時限延長波幅增高。由于神經(jīng)纖維不同程度的損害，在大力收縮時，募集減少，出現(xiàn)單純或混合相。

腕管綜合征的診斷在多數(shù)情況下，醫(yī)生通過詢問病史和體格檢查不難作出診斷。但在少數(shù)情況下，即使是最有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生也可將神經(jīng)根病變、周圍神經(jīng)病與腕管綜合征混淆，因而電生理檢測在其鑒別方面顯得很重要[6]。周圍神經(jīng)病與腕管綜合征的鑒別是前者可有多條神經(jīng)的傳導(dǎo)異常，而腕管綜合征僅僅有經(jīng)過腕管的正中神經(jīng)傳導(dǎo)異常，其余不經(jīng)過腕管的神經(jīng)如尺神經(jīng)、橈神經(jīng)的傳導(dǎo)正常。在神經(jīng)根病變時，運動傳導(dǎo)檢查基本都是正常的，嚴(yán)重者運動神經(jīng)傳導(dǎo)動作電位波幅降低，末端潛伏期正?；蛏晕⒀娱L，傳導(dǎo)速度正?；蜉p微減慢[7]。由于每個神經(jīng)根都有其相應(yīng)所支配的肌肉及皮膚感覺區(qū)域，且相互重疊，幾乎每一塊肌肉都是由至少2個或3個神經(jīng)根支配，一個神經(jīng)根又支配多塊肌肉，加之脊旁肌的電生理變化，通過肌電圖檢測也可與腕管綜合征鑒別。

有些患者沒有臨床癥狀或癥狀輕微，神經(jīng)傳導(dǎo)及肌電圖檢測能夠及早診斷腕管綜合征。糖尿病腕管綜合征發(fā)病率高，肌電圖檢測在糖尿病腕管綜合征的診斷上起著其他檢測手段無法替代的作用。及早發(fā)現(xiàn)及時采取治療措施，提高糖尿病患者的生存質(zhì)量。

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編輯/許言