不同時期停藥方式對全麻患者蘇醒期的影響

摘要：目的 觀察不同的時期停藥方式對兩種腹腔鏡膽囊手術全麻患者蘇醒時的不同停藥方式的蘇醒質量。方法 腹腔鏡膽囊手術，ASAⅠ級患者80例，隨機分為兩組，在咪達唑侖、芬太尼、丙泊酚、維庫溴銨快速誘導下氣管插管，術中吸入七氟醚維持1MNC值，靜脈給予瑞芬太尼0.1ug/kg.min，丙泊酚50～80ug/kg.min，取出膽囊后停用七氟醚，N組術畢立即停用瑞芬太尼組40例，R組術畢15min或患者清醒后停用瑞芬太尼組40例。麻醉蘇醒心血管反應：記錄患者入室（T0）、呼吸恢復時間點（T1）、拔管時間點（T2）、拔管后5min時間點（T4）MAP、HR反應。兩組患者手術結束至呼吸恢復時間及手術結束至蘇醒拔管時間。蘇醒質量評分，采用 Steward蘇醒評分標準記錄患者拔管時（T2），拔管后1min（T3），拔管后5min（T4）蘇醒評分。蘇醒后麻醉患者惡心嘔吐、躁動、術中知曉發生情況。結果 N組患者MAP、HR在T2時點較R組更高，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者呼吸恢復時間N組（7.4±4.5 min）明顯早于R組（12.6±3.8），差異有統計學意義（P<0.05）；呼吸恢復至拔管時間R組（1.0±0.5 min）明顯縮短，與N組（5.21±3.4）比較差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者蘇醒質量評分在T2、T3時比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論 全麻患者蘇醒期，繼續用瑞芬太尼0.05ug/kg.min的速率輸注，可在維持鎮痛的條件下恢復自主呼吸，在患者完全清醒狀態下拔出氣管導管，為全麻蘇醒質量和拔管安全提供了比較可靠的保障。

關鍵詞：腹腔鏡膽囊手術；蘇醒質量；瑞芬太尼；丙泊酚；七氟醚

全麻患者術畢后能及時清醒，肌力恢復、咳嗽及吞咽反射恢復，對刺激可用言語和行為作出有思維的應答，是患者脫離麻醉狀態，安全恢復的指征。本文觀察腹腔鏡膽囊手術全麻患者蘇醒時的兩種不同停藥方式對患者蘇醒期的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇腹腔鏡膽囊手術，ASAⅠ級患者80例，隨機分為兩組，N組，40例，平均年齡（45 12.7）歲，術畢立即停用瑞芬太尼；R組，40例，平均年齡（47 13.0）歲，術畢15分鐘或患者清醒后停用瑞芬太尼。兩組一般資料比較無統計學差異。

1.2方法 麻醉前給予0.3～0.5mg阿托品，用咪達唑侖2mg，芬太尼0.2mg，丙泊酚2mg/kg，維庫溴銨0.1mg/kg，誘導后行氣管插入氣囊涂有丁卡因凝膠的氣管導管，吸入七氟醚維持1MAC值，靜脈給予瑞芬太尼0.1ug/kg.min，丙泊酚50～80ug/kg.min，根據血壓、心率的變化調整輸入速度。兩組患者都在膽囊切除取出膽囊后停用七氟醚，給氧沖洗，根據七氟醚MAC值、血壓、心率的變化逐步加大丙泊酚和瑞芬太尼的用量，N組手術結束時停用丙泊酚、瑞芬太尼。R于手術結束前5min停用丙泊酚，調整瑞芬太尼0.05ug/kg.min至術畢結束15min后或患者清醒后停用。

1.3觀察指標 誘導時間距手術結束時間小于1h給予阿托品0.5mg，新斯的明1mg拮抗肌松藥物。

1.3.1麻醉蘇醒心血管反應 記錄患者入室時（T0）、呼吸恢復時間點（T1）、拔管時間點（T2）、拔管后5min時間點（T4）MAP、HR反應。

1.3.2兩組患者手術結束至呼吸恢復時間及手術結束至蘇醒拔管時間。

1.3.3蘇醒質量評分，采用 Steward蘇醒評分標準記錄患者拔管時（T2），拔管后1min（T3），拔管后5min（T4）蘇醒評分。

1.3.4觀察蘇醒后麻醉患者惡心嘔吐等不良反應，詢問術中知曉發生情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS19.0統計軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組內比較采用配對t檢驗。P<0.05表示組間比較具有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者患者一般資料各組年齡、性別、體重、手術時間、及麻醉用藥時間及用藥量比較差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2兩組患者MAP、HR在T1、T3時點比較差異無統計學意義（P>0.05）；在N組患者MAP及HR在T2時較R組更高，差異有統計學意義（P<0.05），同組中MAP、HR在T2 時高于T0差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3兩組患者呼吸恢復時間N組（7.4±4.5 min）明顯早于R組（12.6±3.8 min），差異有統計學意義（P<0.05）；呼吸恢復至拔管時間R組（1.0±0.5 min）明顯縮短，與N組（5.21±3.4 min）比較差異有統計學意義（P<0.05）。

2.4兩組患者蘇醒質量評分在T2、T3時比較差異有統計學意義（P<0.05），T4時比較比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.5 N組和R組患者蘇醒時惡心嘔吐癥狀不良反應例數分別為5例，2例，術中知曉例數分別為12例，16例，比較差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

臨床上將氣管拔管分為清醒拔管和深麻醉下拔管，清醒拔管更安全但是能夠增加氣管導管對患者的刺激，使患者出現嗆咳、躁動以及血流動力學改變。深麻醉下拔管能夠預防患者出現的嗆咳、躁動以及血流動力學改變，但是能夠增加呼吸抑制及誤吸的風險。瑞芬太尼、丙泊酚、七氟醚廣泛使用于聯合使用全身麻醉，具有麻醉效果確切，可控性好，術后蘇醒迅速而且完善的優點。然而由于每種藥物的代謝時間不同，瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動劑，在人體內1min左右迅速達到血-腦平衡，在組織和血液中被迅速水解，故起效快，維持時間短，停止輸注后3～5min恢復自主呼吸；丙泊酚起效快，作用時間短，以 2.5mg/kg.h靜脈注射時，起效時間為30～60s，維持時間約10min左右，蘇醒迅速。本研究發現，根據藥物的代謝時間采用不同的停藥方式，輸注超短效阿片類藥物瑞芬太尼可以減少氣管導管的存在可能引發嗆咳、躁動以及血流動力學的波動這些刺激反應，并能使患者在耐管的情況下，意識完全清醒且能遵循指令下完成氣管拔管[1]，與瑞芬太尼抑制氣管的刺激作用外，還對切口的疼痛有鎮痛作用，使患者在鎮靜藥物代謝完全后從麻醉狀態到自然蘇醒狀態，從而患者在拔管時（T2），拔管后1min（T3）時，R組stward蘇醒評分高于N組，可以預防清醒拔管增加氣管導管對患者的刺激和深麻醉下拔管增加呼吸抑制及誤吸的風險。N組患者由于鎮痛藥物瑞芬太尼代謝，在氣管導管及切口的疼痛的刺激下使呼吸時間早于R組，鎮靜藥物的殘留，患者在拔出氣管導管后出現深度睡眠狀態，stward蘇醒評分低N組。

本研究發現在使用瑞芬太尼0.05ug/kg.min的情況下并不能抑制血流動力學的波動，R組T0與T2比較比較比較差異有統計學意義，與瑞芬太尼對拔管引起的血流動力學反應的抑制作用與劑量小有關，陳碧嵐等發現輸注瑞芬太尼1.0ug/L或1.25ug/L可有效地抑制全麻蘇醒時拔管引起的血流動力學反應[2]。

總之，在全麻患者蘇醒期，七氟醚及丙泊酚代謝完全后，繼續用瑞芬太尼0.05ug/kg.min的速率輸注，可在維持鎮痛的條件下恢復自主呼吸[3]，在患者完全清醒狀態下拔出氣管導管，為全麻蘇醒質量和拔管安全提供了比較可靠的保障。

參考文獻：

[1] 中華醫學會麻醉學分會.中國麻醉學指南與專家共識[M].北京：人民衛生出版社，2014，184.

[2] 陳碧嵐，馬采琴.不同靶濃度瑞芬太尼對全麻蘇醒拔管期血流動力學的影響[J].全科醫學臨床與教育，2010 （1）：56-57.

[3] 鄧小明，姚尚龍，于布為，黃宇光. 現代麻醉學[M].第4版. 北京：人民衛生出版社，2014，533.

編輯/王海靜