移動護理信息系統在臨床工作中的應用和質控管理效果

摘要：目的 對移動護理信息系統在臨床護理工作的應用和質控管理效果進行回顧性的總結分析，以優化護理工作流程，推進醫院信息化建設。方法 移動護理信息系統在應用中分別從信息系統的運行維護、制度流程和標準的制定完善、科室分模塊試點應用、分批次培訓、護理文書修改權限等進行層層質量監控、追蹤反饋、持續改進。結果 移動護理信息系統應用后患者身份識別準確率100%、優化工作流程、減少書寫時間、提高護理工作的安全性和患者的滿意度，創新護理管理模式，提升管理水平。結論 配套設備的實用性及良好維護是移動護理系統良性運行的基礎，全程嚴謹的信息化質控管理，提升管理水平，推進醫院信息化建設。

關鍵詞：移動護理信息系統；應用；管理

移動護理信息系統是以醫院現有的醫院信息系統（Hospital Information System，HIS）為基礎，以手持移動電腦設備（PDA）為硬件，配合無線局域網絡技術，實現HIS系統在病房的擴展與延伸的床旁工作終端執行系統[1，2]。我院自2014年3月啟用上海京頤科技股份有線公司的移動護理信息系統，在臨床工作中對應用方法和質控管理方式進行深入的探索實踐，取得了一定的成效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院是一所三級甲等綜合性醫院，開放床位2200張，現有護理人員1134名，臨床護理病區60個，年收治患者超過8萬人次，所有病區均使用移動護理信息系統。每個病區配置PDA5～8臺，腕帶條碼打印機、輸液、標本條碼打印機各1臺，通過腕帶上的二維碼記錄患者基本信息（姓名、年齡、性別、科別、住院號）；輸液瓶簽上的二維碼除了記錄有患者的基本信息外，還記錄床號、藥名、劑量、用法、頻次及時間等信息；每個醫療小組及科主任、護士長各配置iPad mini1臺，供移動查房、質量控制管理使用。

1.2使用系統 上海京頤科技股份有線公司的移動護理信息系統。

1.3移動護理信息系統的功能模塊 ①確認患者身份、查詢治療信息；②醫囑執行、查詢；③體征管理：生命體征的實時采集；全科體征的查詢；三測單項目數據的錄入、查詢。

1.4記錄管理

1.4.1記錄表單類別包括各種護理評估單、一般/危重患者護理記錄單、特護記錄單、護理計劃單、靜脈輸液記錄單、交班報告等護理文書。

1.4.2患者護理過程中的各種記錄單均可在PDA上填寫，責任護士隨身攜帶PDA，在病房內隨時以點擊的方式將對患者測量到的結果、所執行的操作、觀察到的病情、治療和護理等情況以準確的時間記錄于PDA上，信息直接回傳到HIS系統，呈現于醫生及護士工作站相應的表單上。

1.4.3 PDA內可自行編寫各種護理記錄模板，護士記錄時可點擊選擇護理記錄模板，稍加修改即可形成記錄，提高書寫質量和工作效率。

1.4.4常用文檔 管理填寫打印各種醫療護理告知書，如：入院、管道滑脫、預防壓瘡、跌倒/墜床、靜脈輸液、外出請假等告知書。

1.4.5風險管理 填寫上報不良事件、護理預警、壓瘡、跌倒/墜床高風險患者等風險事件，上報后事件可自動分類匯總，病區及護理部根據登陸權限進行監測、查詢。

1.4.6質量管理 模塊中有護理質量檢查各項考核標準，使用時按使用者權限進入相應病區，持PDA選擇檢查內容，點擊不合格項，輸入存在問題，信息記錄于數據庫，并自動匯總計算各病區合格率。

2 移動護理信息系統的質控管理

2.1制定移動護理信息系統管理制度、操作流程和質量標準。按照管理職能，由信息運營管理部制定移動護理信息系統管理制度、日常維護保養流程，護理部與軟件工程師共同制定PDA使用操作流程、質量標準。

2.2先行試點，分模塊應用，完善模塊功能。優先安排住院患者相對偏少、日常管理較好的內科、外科各1個病區先行試點使用，在試點過程中由固定的工程師全程跟蹤指導，打造示范病區，樹立標兵護士；掌握一個模塊后再推進新模塊的應用，并在應用中完善制度、流程、標準；穩步推進各科室的臨床應用。

2.3分批次培訓護理人員掌握移動護理信息系統的操作流程和質量標準。按照移動護理信息系統上線時段安排，分批次組織各病區護理人員培訓學習操作流程、日常維護及質量標準，使護理人員快速掌握操作要點，提高對移動護理信息系統的應用能力。

2.4保證移動護理信息系統配套設備良性運轉狀態。信息運營管理部負責各分區內無網絡盲點，確保每一例患者的每一個數據都可以暢通地存儲；各病區責任護士保證患者腕帶佩戴100%準確率；將PDA編號使用，責任到人負責維護管理。

2.5健全層層質控體系，全程控制護理文書修改權限。各病區建立由護士→質控組長→護士長組成的三級質控體系，實現實時環節控制；對于在護理文件書寫中存在的一些問題，僅限于當事人和護士長修改，保證護理記錄的客觀、嚴謹。

2.6追蹤反饋、持續改進，全面提高工作效率。護理管理人員要重視系統運行中存在問題的積累，及時與軟件專業技術人員溝通，不斷完善系統各項功能，全面提高工作效率。

3 應用效果

3.1患者主動參與醫療安全，身份識別準確率100%。通過二維碼腕帶的使用、PDA的床旁掃描，患者主動參與配合，確保身份識別的準確性。

3.2提高書寫質量，減少護理文件書寫時間。PDA內編寫的各種護理記錄模板，記錄時選擇所需模板，稍加修改即可形成記錄，提高護理文件的書寫質量；通過PDA將采集的患者信息即時在床頭錄入，保存后即時生成三測單、護理評估單、護理記錄單，減少護理文件的書寫時間。

3.3優化工作流程，規范護理服務，提高患者的滿意度。PDA應用于臨床護理，實現了新技術有效服務于臨床護理工作，避免了反復轉抄帶來的差錯及反復查對中的錯誤操作，提高護理工作的安全性；同時PDA發揮了電子服務的優勢，優化了工作流程，規范了護理服務，提高了患者的滿意度[3]。

3.4創新護理管理模式，提升管理水平。護士長通過iPad mini能夠隨時掌握全科的護理工作動態，增加了護理管理的深度[4]；促進了醫院護理管理科學化、標準化的進程[5]；提高了醫院的管理水平和核心競爭力。

4 結論

4.1配套設備的實用性及良好維護是移動護理系統良性運行的基礎。管理者須加強多部門合作，完善功能模板的實用性，確保信息系統的高速運行。

4.2激發護士學習與應用PDA的熱情是保證移動護理系統信息良性運行的關鍵環節。激發護士積極查找系統缺陷，與工程師共同改進創新，提高工作效率。

4.3先行試點、樹立標兵、分塊應用，以點帶面，穩步推進移動護理信息系統的應用。通過打造示范病區，樹立標兵、分塊應用，提高全院移動護理系統的推進速度和工作效率。

4.4全程、嚴謹的信息化質控管理，創新護理管理模式，提升管理水平，推進醫院信息化建設。移動護理信息系統實現了實時環節控制，創新護理管理模式，提升管理水平，推進醫院信息化建設。

參考文獻：

[1]張翠霞.移動護理系統質量控制的方法與體會[J].護理學報，2011，18（2A）：39-41.

[2]張利元.基于二維碼的便攜式醫療智能護理終端系統設計與實現[J].軟件導刊，2013，12（10）：10.

[3]劉穎.移動護理工作站在臨床護理工作中的應用體會[J].實用心腦肺血管病雜志，2011，10（19）：1783.

編輯/成森