提高病例分型填報質(zhì)量 完善醫(yī)院病種構(gòu)成

摘要：病例分型是病案首頁的一項重點指標，填報質(zhì)量直接影響醫(yī)院病種構(gòu)成的合理性、績效管理等多方面。本文對某醫(yī)院2014年～2015年病案首頁該指標的填寫情況進行分析，針對填寫缺陷及其原因，實施系列整改，整改后該指標的數(shù)據(jù)質(zhì)量得到明顯提高，有助于醫(yī)院病種構(gòu)成的管理與評價。

關(guān)鍵詞：病案首頁；病例分型；CD型率；國家級區(qū)域醫(yī)療中心

1 背景與現(xiàn)狀

隨著醫(yī)療改革的深入，以及按病種付費模式的普及[1]，住院病案首頁作為臨床診療信息的濃縮和數(shù)據(jù)來源，越來越引起關(guān)注，首頁重點指標的內(nèi)涵質(zhì)量，也越來越得到重視[2]。病例分型是2012版住院病案首頁新增的重點指標之一，主要根據(jù)患者病情復雜程度、是否需緊急處理、診治難度、預后等分為一般、急、疑難和危重。

其中，一般（A）是指病種單純，診斷明確，病情較穩(wěn)定，不需緊急處理的一般住院患者；急（B）是指病種單純，病情較急而需緊急處理，但生命體征尚穩(wěn)定，不屬疑難危重病例；疑難（C）是指病情復雜，診斷不明或治療難度大，有較嚴重并發(fā)癥發(fā)生，預后較差的疑難病例；危重（D）是指病情危重復雜，生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭，需做緊急處理的疑難危重病例。

其中，CD型率（疑難危重癥占有比例）反映了醫(yī)院收治病患的疾病種類，是衡量醫(yī)院診療水平的重要參考。然而，由于病例分型具有主觀性，沒有統(tǒng)一的、硬性的判斷標準，臨床填寫時錯誤也較多[3]。本文對某大型三甲醫(yī)院2014年前3季度的首頁該指標的填報情況進行分析，發(fā)現(xiàn)平均每季度CD型率只有5.4%，遠遠低于《國家級區(qū)域醫(yī)療中心設置標準》要求的50%，也不符合醫(yī)院的實際情況。

2 填寫缺陷的原因分析

對病例分型填寫情況進行分析，發(fā)現(xiàn)造成填寫缺陷的原因主要有以下幾點。

2.1首頁填寫培訓效果欠佳 雖然醫(yī)院開展了病案首頁填寫培訓，但培訓內(nèi)容沒有針對缺陷較多的指標進行深入講解，也沒有建立有效的考勤登記來確保所有臨床醫(yī)師都參加培訓，使醫(yī)師對首頁指標的概念不清晰，不了解填寫的方法和依據(jù)。

2.2臨床不重視 醫(yī)師沒有充分了解病案首頁的作用，沒有意識到首頁數(shù)據(jù)與國家級區(qū)域醫(yī)療中心的申報、病種付費、績效評估等方面的密切關(guān)系，因此不重視首頁的填寫。

2.3信息系統(tǒng)未發(fā)揮作用 電子病歷的優(yōu)勢是具有自動判斷、信息共享、數(shù)據(jù)審核等功能[4]。然而，這些功能并沒有很好地運用到首頁的填寫質(zhì)控中。如患者進行了搶救（搶救次數(shù)≥1），病例分型仍填報\"A一般\"，電子病歷系統(tǒng)對這類低級錯誤未做審核判斷，也導致了缺陷。

2.4缺乏監(jiān)管體制 除了填寫首頁的主管醫(yī)師，病區(qū)的質(zhì)控醫(yī)師、醫(yī)院的質(zhì)控部門，未對這類重點指標做好監(jiān)督管理工作。

3 持續(xù)性整改措施

為了提高病案首頁重點指標的填寫質(zhì)量，使醫(yī)院在區(qū)域醫(yī)療中心的申報中保持競爭力，從2014年第4季度開始，該醫(yī)院開展了一系列的改進工作。

3.1修訂重點指標填寫指引根據(jù)臨床調(diào)研反饋，結(jié)合管理部門的要求，重新修訂了《病案首頁重點指標填寫指引》，添加了病例分型的判斷參考依據(jù)，協(xié)助臨床更好地判斷。如：病程記錄中有疑難討論、術(shù)前討論記錄時，只能選擇C疑難或D危重。

3.2加強學習宣講和考核 針對臨床常見問題，在每季度的全院業(yè)務培訓時重點講解，并設立培訓考核登記制度，病區(qū)內(nèi)的培訓學習情況通過回執(zhí)表反饋，確保臨床人人接受培訓；通過答疑熱線，及時解答臨床填寫首頁時的問題。

3.3改進電子病歷系統(tǒng)功能 按照《病案首頁重點指標填寫指引》的要求，根據(jù)首頁其他指標或電子病歷其他資料進行計算機自動判斷，實現(xiàn)電子首頁的核查功能。當首頁中\(zhòng)"入院途徑\"是急診時，只允許填寫B(tài)急或D危重；存在顱腦損傷昏迷、有搶救次數(shù)、曾在ICU（各種重癥監(jiān)護室）住院、手術(shù)級別是3或4級、有疑難討論、術(shù)前討論記錄、醫(yī)囑有告病重病危重、新生兒（年齡≤28天）或老年患者（≥70歲）情況之一時，系統(tǒng)只允許選擇C疑難或D危重。

3.4完善監(jiān)管制度 過去病案質(zhì)控是重終末、輕運行；重病歷記錄、輕首頁[5]。作為診療信息的源頭，更應重視運行中病歷的質(zhì)控，一旦發(fā)現(xiàn)問題及時修正，確保首頁重點指標填寫的準確性；成立病案首頁質(zhì)量監(jiān)督小組（QC小組），在制定并實施一系列的整改方案后，及時跟進。

3.5定期通報，注重反饋 每月由醫(yī)務病案質(zhì)控部門進行首頁重點指標的質(zhì)量管理監(jiān)測；每季度院例會通報各病區(qū)重點指標的填寫情況；關(guān)注培訓后指標的填寫質(zhì)量改善情況，對問題較多的病區(qū)進行針對性強化培訓。

4 成效

現(xiàn)對2014年第4季度、2015年第1季度的全院填報的病例分型數(shù)據(jù)進行分析，CD型率分別是24.5%、50.5%，2015年第1季度已經(jīng)逐步接近區(qū)域醫(yī)療中心的申報要求，也更加符合醫(yī)院實際情況。

整改的目的不是盲目提高CD型率，而是實事求是地反映醫(yī)院收治病種的情況，為醫(yī)療付費、醫(yī)務管理、績效評估等提供真實、完整、準確的數(shù)據(jù)。因此，還需選取部分病區(qū)，如CD型率較高的病區(qū)，根據(jù)《國家區(qū)域醫(yī)療中心設置標準》列出的疑難危重病種，結(jié)合病歷中主要診斷、合并癥、手術(shù)、患者基本情況等因素，判斷某個病區(qū)的CD型率是否真實地反映病區(qū)收治病種的情況。

5 總結(jié)

病例分型不僅反映醫(yī)院收治的病種構(gòu)成，還能協(xié)助科學地評價醫(yī)療服務質(zhì)量、診療水平以及醫(yī)療付費的合理性。必須讓臨床充分了解首頁指標的重要性，才能從根本上保證首頁重點指標的填寫質(zhì)量；另外，利用病例分型與其他首頁指標的關(guān)聯(lián)性，在電子病歷系統(tǒng)中建立自動分型機制，使病例分型客觀化，有利于醫(yī)院管理評價及醫(yī)療機構(gòu)間的橫向?qū)φ铡?/p>

參考文獻：

[1]覃國強，楊云濱，莫嘉穎，等. 病例分型的醫(yī)療保險費用研究[J]. 中華醫(yī)院管理雜志， 2013， 29（7）： 505-508.

[2]楊玲，張力，陳琳玲，等. 應用病例分型方法進行工作績效評價[J]. 中華醫(yī)院管理雜志， 2005， 21（4）： 269-271.

[3]沈艷玲，劉才華，斯琴. 新版病案首頁填寫存在的問題及改進措施[J]. 中國病案， 2012， 13（7）：21-22.

[4]覃國強，楊云濱，莫嘉穎，等. 計算機病例分型模型的研究與應用[J]. 中華醫(yī)院管理雜志， 2013， 29（12）： 939-941.

[5]齊惠玲，董釗釗. 用終末病例分型方法提高病案首頁質(zhì)量管理[J]. 中國病案， 2011， 12（3）： 19-20.

編輯/哈濤