經下腔靜脈濾器間孔輸入導管治療肺栓塞療效評價與應用價值研究

向 繁，龔澤文，印 季（瀘溪縣人民醫院內一科，湖南吉首416100）

肺栓塞是臨床常見病癥，其發病主要與內源性血栓對肺動脈或其分支造成阻塞，導致呼吸功能及肺循環障礙綜合征有關。該類疾病具有多樣化的臨床特征，極易發生誤診和漏診。近年來有研究證實，肺栓塞的發病率呈逐年上升趨勢[1]，目前已發展成為患者猝死的主要原因。作者對150 例肺栓塞患者采用經下腔靜脈濾器間孔輸入導管治療，取得較滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013 年3 月至2015 年3 月本科收治的150 例肺栓塞患者為研究對象，對其臨床資料及治療效果進行回顧性分析總結。150 例患者均經彩色多普勒超聲檢查確診，其中男88 例，女62 例；年齡42～75歲，平均（62.5±3.7）歲；發病至就診時間為3～25 d，平均（11.5±3.7）d。右下肺動脈分支栓塞35 例，右肺動脈干栓塞45 例，右下肺動脈栓塞38 例，雙下肺栓塞32 例。70 例患者咯血，均表現為痰中帶血，出血量均較小。82例患者動脈血氧分壓（PaO2）低于85 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa），68 例 正 常；80 例 患 者 脈 搏 血 氧 飽 和 度（SpO2）在90%以下，70 例正常；98 例患者D-二聚體水平在550 μg/L 以上，52 例正常；90 例患者心率在120 次/分以上，60 例正常；115 例患者平均肺動脈壓（MPAP）高于23 mm Hg，35 例正常。

1.2 方法

1.2.1 診斷標準 以中華醫學會呼吸病學分會2001年制定的《肺栓塞的診斷與治療指南》（草案）[2]為診斷依據，具有肺栓塞明確危險因素和臨床表現，胸部X 射線檢查及心電圖檢查排除其他肺部疾病，并結合肺動脈CT 血管成像、血氣分析及超聲心動圖檢查支持肺栓塞診斷。

1.2.2 治療方法 全部患者均從健側股動脈入路，在腎靜脈下約1.0 cm 處置入下腔靜脈濾器上端，沿著導絲方向將豬尾巴導管穿過濾器間孔送入肺動脈內進行數字減影血管造影（DSA）檢查，全面了解肺部栓塞情況，并以此栓塞程度計算出Miller 指數。針對上下肺動脈及左右肺動脈干內部栓塞需先進行20 萬U 尿激酶推注，對肺動脈的開通情況進行觀察，若效果較差應采用導絲導管將栓子攪碎，加用右冠脈指引導管（7F）穿過濾器間孔對血栓進行抽吸。針對上下肺動脈分支內血栓的患者，則采用接觸性溶液聯合導絲導管的方法將栓子攪碎。患者經導管推注的尿激酶在30～50 萬U 不等。血栓處理滿意后在患肢靜脈血栓內置入溶栓導管側孔段，繼續經導管使用抗凝、溶栓藥物。肝素的滴注在18 U/（kg·h），尿激酶劑量為每天40～60 萬U，經導管分4～6 次推注，3～7 d 后拔除留置導管，停止使用尿激酶，更換為皮下注射5 000 U 低分子肝素鈉，每天1 次。用藥期間對患者的凝血指標進行定期檢查，以便調整藥物用量。腔內注射治療術后需繼續服用抗凝藥物1 年以上，常用方案為阿司匹林和華法林。全部患者均在研究時間內完成3～20 個月隨訪。

1.2.3 療效評定標準 治愈：患者臨床癥狀及體征完全緩解，血氣分析、肺動脈血管成像、超聲心動圖檢查恢復正常，Miller 指數降低。有效：患者臨床癥狀及體征有所緩解，血氣分析、肺動脈血管成像、超聲心動圖檢查恢復到正常范圍約50.0%，Miller 指數有所降低。無效：患者臨床癥狀及體征未改善甚至惡化或死亡[3]?？傆行?（治愈例數＋有效例數）/總例數×100%。

1.3 統計學處理 應用SPSS14.0 統計軟件進行數據分析，計量以±s 表示，采用t 檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床療效分析 150 例患者治愈88 例，有效54 例，無效8 例，總有效率為94.67%（142/150）。

2.2 治療前后患者臨床指標恢復情況比較 整個治療過程中患者未發生死亡；治療后PaO2、SpO2、D-二聚體、MPAP、心率、Miller 指數等均較治療前明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 150 例患者治療前后臨床各項指標恢復情況比較（±s）

表1 150 例患者治療前后臨床各項指標恢復情況比較（±s）

時間PaO2（mm Hg）SpO2（%）D-二聚體（μg/L）MPAP（mm Hg）心率（次/分）Miller指數治療前治療后t P 78.5±5.3 88.2±2.1 20.84 0.01 86.3±6.1 96.2±2.0 18.89 0.01 1 362.2±442.3 765.8±126.3 15.88 0.01 31.2±2.3 25.7±2.4 20.26 0.01 112.7±12.5 101.4±12.7 7.77 0.01 0.6±0.2 0.3±0.1 16.43 0.01

2.3 并發癥分析 治療后有6 例（4.00%）患者發生口腔黏膜出血，經抗凝藥物減量治療后好轉，其余患者未見明顯并發癥，導管經濾器操作時均未發生位移。隨訪無肺栓塞加重和再次栓塞的情況發生。

3 討 論

肺栓塞是常見的臨床心肺血管疾病，死亡率較高，約在20.0%～30.0%，臨床準確的診斷結合積極有效的治療可將死亡率降低至2.0%～15.0%[4]。急性肺栓塞患者的主要臨床表現為咳嗽、胸痛、心悸、呼吸困難等。肺栓塞患者肺動脈中的大型血栓阻塞可造成血流動力學紊亂，引起急性右心衰竭，降低心排血量，極易引起系統性低血壓的發生；過度通氣引起低氧血癥及低鈣血癥；大型血栓阻塞肺動脈，患者大部分伴低血壓、低氧血癥及右心衰竭，提示預后不良[5]。肺栓塞患者中有80%的血栓栓子來自于下肢深靜脈，下肢深靜脈血栓患者肺栓塞的發生率在50%以上。針對肺栓塞合并下肢深靜脈血栓患者，下腔靜脈濾器間孔輸入導管治療是最佳選擇。在溶栓治療的窗口期，肺栓塞的急性發生或慢性肺栓塞的急性發作均可作為臨床急性溶栓治療的指征。尤其是大面積肺栓塞患者，其生命垂危，更應抓緊時間進行搶救，開通肺部動脈。如何才能在治療中優先疏通肺動脈，同時預防下肢深靜脈血栓的發生是問題處理的關鍵[6]。本研究在介入治療中先對患者進行下腔靜脈濾器置入，其次再完成導管經濾器間孔的穿入，最終疏通肺動脈，操作簡單有效。

研究對象中少部分患者存在咯血，但出血量均較低，考慮主要為患者病情已經發展嚴重后才就醫所致。溶栓藥物選擇的循證醫學證據[7]：（1）尿激酶負荷劑量4 400 U/kg，然后降低至一半維持12 h 的治療（此方案藥物劑量大，治療時間亦較久）；（2）尿激酶2 萬U/kg，維持2 h，然后采用重組型纖溶酶原激活劑50 mg，維持2 h。本次研究嚴格按照上述準則，選擇尿激酶30～50 萬U基本符合上述要求。遵循導管接觸性用藥治療原則：療效佳、劑量小、出血風險低。

肺栓塞的傳統治療方法包括藥物治療、手術治療等。手術治療主要是切開肺動脈取出栓子，對患者傷害大，且急性大面積肺栓塞發生時，搶救時間有限，手術無法進行全面治療，治療風險高。而藥物治療主要是以溶栓、抗凝、維持患者生命體征等為主。但其在治療休克時輸注大量的液體會加重肺部循環的阻力，增加心臟負擔，促進心力衰竭的發生。同時，溶栓藥物的大量應用無有效的保護裝置，下肢靜脈血栓會發生部分溶解，松動脫落后隨著血液循環至肺部加重肺栓塞。除非患者發生急性肺循環衰竭，否則不能采用急性溶栓治療[8]。本研究結果顯示，治療后患者的PaO2、SpO2、D-二聚體、MPAP、心率、Miller 指數等均較治療前明顯恢復，差異有統計學意義（P＜0.01）。提示經下腔靜脈濾器間孔輸入導管治療肺栓塞可有效恢復患者的肺功能，保證生命體征的平穩。腔內治療屬于微創治療，大多數患者均可耐受。導管技術通過接觸手段對血栓進行處理，具有可預見性。經下腔靜脈濾器間孔輸入導管治療能夠有效將閉塞的肺動脈打開，有效緩解右心負荷，增加通氣血流比值和肺靜脈灌注，糾正患者的低血壓和缺氧狀態。

綜上所述，經下腔靜脈濾器間孔輸入導管治療肺栓塞操作安全，療效顯著，有效恢復患者肺功能、右心功能，具有顯著的優越性。

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[8] 袁雅冬，姜明明. 下腔靜脈濾器預防肺栓塞的系統評價和Meta分析[J]. 中國急救醫學，2012，32（10）：885-889.