VSD聯合碘伏雙氧水灌洗在糖尿病足感染中的應用研究

2015-12-30 01:19:40繆旭,宮涌馨,劉巖等

河北醫學 2015年11期

繆旭1，宮涌馨2，劉巖3，耿艷俠3

(1.河北省圍場滿族蒙古族自治縣醫院，河北圍場068450

2.河北省圍場滿族蒙古族自治縣銀窩溝鄉中心衛生院，河北圍場068450

3.承德醫學院附屬醫院，河北承德067000)

摘要：目的：探討封閉負壓引流(vacuum sealing drainage VSD)聯合碘伏、雙氧水灌洗對糖尿病足感染創面的治療效果。方法:收集2012年12月至2014 年2月手足外科糖尿病足實施VSD治療的患者58例，隨機分為兩組，常規組28例，僅在常規清創后，實施VSD封閉負壓引流；實驗組30例，在實行VSD封閉負壓引流的同時，聯合碘伏、雙氧水進行創面灌洗。比較兩組引流管堵塞率，創面細菌感染率、VSD敷料更換次數。結果:58例糖尿病足感染創面均完全愈合，常規組與實驗組的引流管堵塞率分別為32.14%和3.33%，(P<0.05)；創面細菌感染率分別為21.43%和6.67%，(P<0.05)；負壓敷料更換平均次數分別為4.5次和2.1次，以上指標實驗組明顯優于常規組。結論:在VSD治療糖尿病足感染的同時，加用碘伏雙氧水聯合灌洗比單純的應用VSD封閉負壓引流，能夠減少引流管堵塞，降低創面細菌的感染率，減少負壓敷料更換次數，值得臨床借鑒和應用。

關鍵詞：封閉負壓引流;糖尿病足;灌洗;感染

文章編號：1006-6233(2015)11-1856-04

基金項目：*河北省承德市2012年科學技術研究與發展計劃項目,(編號：20123133)

通訊作者:*E-mail:765504470@qq.com

文獻標識碼：B

糖尿病足是糖尿病常見并發癥之一[1]，由于常合并感染，造成創面難愈合，是非創傷性截肢的首要原因，VSD負壓封閉引流技術(vacuum sealing drainage)是一種處理復雜難愈合創面的新技術[2]，近年來，被廣泛應用于糖尿病足感染創面的治療中[3～6]，取得了很好地效果，但在此技術單獨應用時出現了較多的并發癥[7,8]，容易造成引流管堵塞，創面封閉形成的無氧環境，易造成厭氧菌感染，導致重新更換負壓敷料次數增加，影響了治療效果。筆者自2012年12月起，嘗試應用VSD治療糖尿病足的同時，加用碘伏、雙氧水灌洗創面，取得的較好效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1對象：所有糖尿病足患者診斷標準為1999年WHO制定的DM診斷標準，糖尿病足創面按照Wagner分級標準[9](表1)進行分級。將糖尿病足患者58例，隨機分為常規VSD治療組28例，實驗組30例。常規組：男性15例、女性13例，年齡42～70歲，平均(54±12.9)歲，糖尿病足病程1.2～3.5年，平均3.3±1.8年，Wagner分級：3級5例，4級15例，5級8例。實驗組：男性18例、女性12例，年齡38～69歲，平均52.4±3.7歲。糖尿病足病程1.3～4.3年，平均3.9±2.1年，Wagner分級：3級4例，4級20例，5級6例(表2)。

1．2材料與方法：所有病例均進行降糖治療，應用胰島素或口服降糖藥，結合飲食治療控制血糖，空腹血糖控制在5.6～9.7mmoL/L，餐后2h血糖控制在7.0～11.9mmoL/L。兩組病例常規做創面分泌物培養及藥敏實驗，根據結果使用抗生素。

1.2.1材料：選用武漢維斯第醫用有限公司生產的一次性VSD敷料套裝，內含一次性乙烯乙醇水化海藻巖泡沫材料、生物半透膜、三通接頭、醫用硅膠管，附帶專用沖洗管，中心負壓引流裝置。

1.2.2方法：在分泌物細菌培養陰性時，徹底將創面壞死組織清除，開放所有腔隙，用雙氧水、生理鹽水、碘伏溶液反復沖洗。將VSD泡沫敷料剪至與創面形狀相似，面積要稍大于創面，覆蓋于創面上，如創面較深，須將VSD敷料填充至底部，清潔消毒創面及周圍，將敷料用縫線固定于周圍皮膚上，用生物半透膜封閉覆蓋整個創面，半透膜邊緣超出敷料范圍5cm左右，用帶三通的引流管連接中心負壓，根據創面大小，壞死程度年齡等調節負壓為O．02～0．06Mpa(-150～-450mmHg)[10]，老年、消瘦、凝血功能差的患者負壓值應偏低，創面較大時，負壓值應偏高。敷料在負壓作用下收縮緊密，觸之堅硬，管型凸現，無漏氣聲音，引流管內有液體流動為有效，持續負壓并保持通暢。給予每日更換引流瓶，密切觀察引流液顏色及引流量，若引流出大量新鮮血液，則為小動脈或靜脈破裂，應立即拆除VSD，對血管進行結扎，重新安裝。若塌陷的VSD敷料鼓起或見半透膜下有分泌物積聚，則提示密封失效、或負壓壓力不夠、消失，或引流管受壓，或三通未打開，需認真檢查并立即予以處理[11]。常規組給予日常護理，實驗組每日更換引流瓶后，從泡沫敷料側孔，用注射器給予0．3%的碘伏溶液和雙氧水依次灌洗，灌洗量碘伏和雙氧水均50mL/次，1次/d。

表1　糖尿病足wagner分級

*本研究所有病例創面均為wagner3級～5級

1.2.3評價標準：自VSD敷料成功植入后開始觀察記錄，內容包括引流管堵塞情況、敷料干癟情況、創面細菌感染情況及敷料更換次數。評價標準：①引流管堵塞指標：無引流液流出，肉眼可見引流管中有引流物堵塞其中，VSD敷料鼓起，薄膜或有積液，管型消失。患者不同程度的感覺創面脹痛，則說明引流管堵塞。②創面細菌感染指標：創面顏色發暗、蒼白或暗綠、引流液有異味，患者體溫或升高，去除VSD刮取創面黏附物行細菌培養，結果陽性，則說明創面細菌感染。③負壓敷料更換次數：從第1次使用VSD到療程結束，記錄更換次數。

2結果

2.1兩組基礎數據比較：性別、年齡、糖尿病足病程，糖尿病足創面Wagner分級相比，P>0.05,差異無統計學意義。

2.2治療效果：據結果可見，VSD聯合碘伏雙氧水灌洗治療效果與VSD常規治療相比，碘伏灌洗時間6～34d，平均(14．4±5．5)d，引流管堵塞降低(表3)、創面細菌感染率降低及敷料更換次數減少。P<0.05，差異有統計學意義。

表2　兩組糖尿病足患者基礎資料比較 ±s,n(%)]

兩組對比，P>0.05,差異無統計學意義

表3　兩組引流管阻塞率比較

3討論

糖尿病足創面屬于“體表慢性難愈合創面”,所謂難愈合創面，指臨床上創面經1個月以上治療未能愈合,也無愈合傾向者[12]。糖尿病足難愈合創面因發病機制復雜、病程長、治療難度大。表現為患者感覺神經、運動神經受損，缺乏疼痛保護，造成肌肉萎縮，壓力失衡，潰瘍感染，由于周圍血管病變，組織灌流減少，造成組織缺血缺氧，壞死組織的持續存在，是細菌滋生的良好培養基，因此，控制血糖的前提下，保持有效清除壞死組織，改善缺血缺氧狀況，控制感染，是治療糖尿足感染的關鍵。

VSD封閉負壓引流最先由1993年德國外科醫師Fleischmann[13]提出，并用于四肢感染性創面的治療，具有控制并消除感染、加速創面愈合的作用，為創面修復和后期手術創造良好的環境，在糖尿病足感染的治療上，取得了明顯效果[14]。其優勢在于：①VSD持續負壓引流能將創面壞死組織及滲液通過引流管排出體外，清除了影響氧氣和營養物質有效利用的障礙，減輕組織水腫，促進壞死組織和細菌清除[15]。②持續負壓狀態下刺激毛細血管再生，試驗研究發現，施加負壓后創面血流量較負壓前有明顯增加[16]，能有效促進肉芽組織生長。③VSD技術變開放性創面為閉合性創面，半透膜能阻止外部細菌進入創面，保證了創面內和皮膚的水蒸氣正常透出，有效預防了常規換藥和引流導致的感染及院內交叉感染。④VSD治療還可產生壓迫作用，因真空狀態下敷料塌陷，壓力均勻作用于創面，故其壓力可對抗負壓吸引力引起的創面滲出過多。⑤無需天天換藥，減少了換藥頻率，降低了醫護人員的工作量，一次負壓封閉成功后可保持3～7d有效，既減輕患者的痛苦及經濟負擔，又很大程度上緩解了患者的心理壓力。

然而臨床應用中，由于糖尿病足感染創面含有大量蛋白質，膠體含量高，粘滯系數大，加之引流管管徑細，引流物不僅僅是液體，還可能是壞死組織，因此單用VSD治療過程中容易發生引流管堵塞，本研究顯示單用VSD組，引流管堵塞率33.14%，姚占川等研究報道，單用VSD引流管堵塞率高達37.5%，從而降低了治療作用。同時由于VSD密閉的環境，加之本身糖尿病足血管病變，組織缺血缺氧，會加重厭氧菌感染。VSD配合碘伏雙氧水灌洗很好地解決此問題。

碘伏、雙氧水為晶體溶液，粘度系數小，通過灌洗可使分泌物處于濕潤狀態，且能把黏在引流管壁上的滲出物沖洗出來，保證了引流的通暢。碘伏、雙氧水均為殺菌溶液，雙氧水對厭氧菌有明顯的殺菌作用。兩種溶液通過灌洗后，在組織表面形成一層有效地殺菌膜，對細菌、真菌都具有良好的殺菌作用，大大降低了厭氧菌感染的幾率。有研究表明，碘伏抗金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、大腸桿菌等常見醫院感染菌的最低有效抑菌濃度為有效碘1500～2500mg/L較為合適。本研究所用碘伏溶液1500mg/L，為最理想的濃度。雙氧水對于堵管的血痂有良好的溶解作用，但是對于引流液干燥、脂肪組織效果不佳。實驗組出現1例反復灌洗仍然堵管的患者，是一名肥胖2型糖尿病患者，由于VSD引流管內油脂物質較多，雙氧水沖洗效果欠佳，導致堵管。

參考文獻:

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