小切口微創內縫合法治療新鮮閉合性跟腱斷裂20例

陳 煒，張國柱

小切口微創內縫合法治療新鮮閉合性跟腱斷裂20例

陳 煒1，張國柱2

對20例受傷1周內的閉合性跟腱斷裂患者，通過小切口、器械引導經皮穿針進行斷端縫合修復跟腱，未出現感染、跟腱再斷裂，腓腸神經支配區皮膚感覺正常，提示小切口微創內縫合法是治療新鮮閉合性跟腱斷裂的一種安全、微創、療效滿意的手術方法。

跟腱斷裂；外科手術；微創

對于新鮮閉合性跟腱斷裂，文獻[1]報道有多種治療方法。傳統的切開修復法仍然是目前應用最為廣泛的手術治療方式，但術后并發癥發生率較高。筆者通過采用小切口、器械引導經皮穿針行斷端縫合的微創手術方法（圖1），治療新鮮閉合性跟腱斷裂患者20例，取得滿意療效，現報道如下。

圖1 術中器械引導下遠近端經皮穿針操作

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012-05至2013-02武警北京總隊第二醫院門診收治的新鮮閉合性，且均為首次跟腱斷裂患者20例，男18例，女2例；年齡28～45歲，平均（34.0±4.8）歲；左側8例，右側12例；手術距離受傷時間2～7 d，平均（4.2±1.8） d；均為運動性損傷，其中打籃球6例，踢足球3例，打羽毛球6例，打乒乓球2例，打網球1例，跑步1例。

1.2診斷依據 所有患者均有明確運動中損傷病史，大部分患者受傷時腳踝后方有棒擊感，可聞及“砰”響聲；查體觸診跟腱后方凹陷，伴局部腫脹，Thompson試驗陽性；超聲檢查提示跟腱腱纖維連續性中斷；查踝關節正側位X線片除外跟腱止點的急性撕脫骨折。

1.3手術方法 采用腰麻或硬膜外麻醉，患者取俯臥位，于跟腱斷裂觸之明顯凹陷處作2～3 cm切口，細致分離并注意保護腱周組織，確認跟腱斷端位置。用彎鉗明確跟腱與腱周組織之間的間隙。采用自制兩根同樣的弧形金屬引導器（圖2），兩側頂端均有大圓孔。將兩根引導器分別于跟腱近端兩側與腱周組織間隙插入距斷端約6～8 cm位置，用硬膜外穿刺針經由一側皮膚、皮下、腱周組織、引導器頂端圓孔及跟腱，從對側對應部分穿出，通過細鋼絲輔助將愛惜幫5號線雙線穿入，將兩根引導器分別抽出體外即可將愛惜幫線帶出，牽引確認其有效穿過跟腱組織。同樣跟腱遠側穿線，盡量遠離跟腱斷端。保持踝關節適度跖屈，將兩側縫線分別拉緊保證斷端充分接觸并打6～8個結。應用可吸收線縫合斷端表層組織，將愛惜幫線結包裹，避免其外露。逐層縫合傷口,短腿石膏前后托于踝關節適度跖屈位制動。

圖2 武警某部醫院自制愛惜幫線引導器

1.4術后處理 術后換藥時更換可調節支具于踝關節跖屈位制動3周，同時拆線，術中發現6例跟腱斷端撕裂較為嚴重者延長至4周，調整為中立位繼續固定3周。去除支具后開始扶拐部分負重行走，并練習踝關節屈伸活動，恢復踝關節活動度，加強小腿三頭肌力量鍛煉，術后12周可開始完全負重行走。

1.5療效評定 Amer-Lindholm療效評定標準：患者無不適，行走正常，提踵有力，肌力正常，小腿圍度減少＜1 cm，踝背伸和跖屈角度減少＜5°為優；有輕度不適，行走稍異常，提踵稍無力，患側肌力較健側稍弱，小腿圍度減少1～3 cm，踝背伸角度減少5～10°，跖屈角度減少5～15°為良；有明顯不適，跛行，提踵無力，肌力明顯減弱，小腿圍度減少＞3 cm，踝背伸角度減少＞10°，跖屈角度減少＞15°為差。

2 結 果

術后隨訪18～24個月，無感染及皮膚壞死，未發現跟腱再斷裂，腓腸神經支配區皮膚感覺無異常。術后6個月門診復查時進行功能評價，Amer-Lindholm療效評定結果：優17例（85%），良3例（15%），患者對治療效果均無異議。

3 討 論

新鮮閉合性跟腱斷裂的治療方法，包括保守治療、切開修復術、經皮不切開縫合法、跟腱吻合器微創縫合等。

保守治療可以避免手術引起的切口感染、皮緣壞死、跟腱粘連、腓腸神經損傷等相關并發癥，但其無法較好重建跟腱的腱性連接，主要以瘢痕連接為主，且患者在石膏固定期間，因小腿肌肉無意收縮，也會導致跟腱斷端無法充分接觸，愈合不充分，故具有較高的跟腱再斷裂率[2]。 Keating等[3]的隨機對照研究中保守治療急性跟腱斷裂的再斷裂率為9.8%，高于手術治療的5.1%。Nilsson-Helander等[4]的隨機對照研究指出保守治療的跟腱再斷裂率為12.5%。所以保守治療不宜采用。

切開修復術可以最有效地顯露跟腱斷端，通過斷端的充分縫合使跟腱獲得牢固的連接，較好地恢復跟腱強度，但因其對血運破壞大，并發癥的發生率較高[5]，易出現感染、皮緣壞死、縫線反應。而且因切開后很難完整縫合腱周組織，術后易出現粘連致使踝關節背伸障礙。

經皮不切開縫合法是于跟腱兩側平行各作3～5個小切口，通過小切口用小紋式鉗分離出兩側腱旁隧道，然后作“之”字形縫合[5,6]。其優點為手術創傷小，但其不切開斷端，無法保證斷端有效對合，術后易出現再斷裂及跖屈力弱，術中操作時存在腓腸神經損傷風險，容易出現皮下、腱周及跟腱等組織的橫向粘連，影響預后功能恢復。

采用法國NEWDEAL公司設計的微創跟腱吻合器修復斷裂跟腱，可精確穿針定位，創傷明顯減小，減少了對皮下過多剝離等操作，降低了切口感染及皮膚壞死等的發生率，但其需依賴專用器材，其使用對跟腱斷裂部位亦有一定要求，故有其局限性[7，8]。

通過本組病例分析，筆者認為通過小切口、器械引導經皮穿針行斷端縫合的微創手術方法具有以下優勢：（1）2 cm左右小切口具有微創優勢，對腱周組織剝離少，可很好地保護跟腱斷端血運，同時又可以較充分地顯露斷端，便于直接觀察斷端的縫合效果；（2）有限分離腱膜，有效保護腱周組織，術后軟組織粘連較輕，斷端縫線少，降低了術后切口并發癥的發生率，利于高質量愈合；（3）切口小，且保持適當踝跖屈位縫合，可避免斷端對合后跟腱呈弓弦狀，跟腱適當的張力更有利于術后的功能鍛煉，避免踝關節跖屈位僵直；（4）術中通過引導器將愛惜幫5號線引出，可避免組織間的橫向粘連，減小損傷或羈絆腓腸神經的可能性；（5）所用自制引導器制作及使用方法簡單，較進口的跟腱吻合器更易在各級醫院推廣使用。本術式的缺點在于硬膜外穿刺針兩次穿過引導器圓孔較依賴手感，盲穿較為困難，且由于引導器于間隙插入較深，可能出現“假性穿入”，導致引導器抽出時縫線未能引出，需重復操作，影響手術速度。

綜上所述，小切口、通過器械引導經皮穿針行斷端縫合是一種微創、安全、簡便易開展、療效滿意的手術方法，值得在臨床推廣。

[1]姜 楠,相大勇,余 斌. 急性跟腱斷裂治療的研究進展[J]. 中國修復重建外科雜志, 2013, 27（5）: 628-632.

[2]梁曉軍,趙宏謀,李 毅，等. 微創手術與傳統手術治療急性跟腱斷裂的比較研究[J]. 中國骨與關節外科, 2013, 6（5）: 438-441.

[3]Keating J F, Will E M. Operative versus nonoperative treatment of acute rupture of tendo Achillis: a prospective randomised evaluation of functional outcome [J]. J Bone Joint Surg Br, 2011, 93（8）: 1071-1078.

[4]Nilsson-Helander K, Silbemagel K G, Thomeé R, et a1. Acute Achilles tendon rupture: a randomized, controlledstudy comparing surgical and nonsurgical treatments using validated outcome measures [J]. Am J Sports Med, 2010, 38（11）: 2186-2193.

[5]Cretnik A, Kosanovi? M, Smrkolj V. Percutaneous suturing of the ruptured Achilles tendon under local anesthesia [J]. J

[6]Foot Ankle Surg, 2004, 43（2）: 72-81.初海坤, 徐衍斌, 初海鵬,等. 改良經皮縫合法與開放縫合法修復新鮮閉合性跟腱斷裂的療效比較[J].中國

[7]修復重建外科雜志, 2012, 26（6）: 708-711.陳 輝,劉華渝,沈 岳,等. 微創跟腱吻合器（Achillon）治療急性閉合性跟腱斷裂[J]. 創傷外科雜志,

[8]2012, 14（2）: 150-152.田 競,周大鵬，趙 勇，等. ACHILLON微創吻合技術修復急性閉合性跟腱斷裂[J]. 中國骨與關節損傷雜志, 2012, 27（6）: 565-566.

（2015-09-25收稿 2015-11-16修回）

（責任編輯 張亞麗）

Fresh closed achilles tendon rupture treated by minimally invasive surgery in small incision and internal suture：report of 20 cases

CHEN Wei1and ZHANG Guozhu2. 1. The Second Section, Department of Surgery, The Second Hospital of Beijing Corps, Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100037, China; 2. Department of Orthopaedic Trauma, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing 100035, China

Small incision and percutaneous needle guided by instrument were applied on 20 cases of patients with fresh closed rupture of achilles tendon. After that, sensation of skin area controlled by sural nerve became normal, and there was no infection and no rupture of achilles tendon again. This suggested that it is a safe, minimally invasive and effective surgery for patients with fresh closed rupture of achilles tendon.

achilles tendon rupture；surgical procedures；minimally invasive

R687.2

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.12.015

陳 煒，本科學歷，主治醫師，

E-mail: chenwei19760719@hotmail.com

1.100037，武警北京總隊第二醫院外二科；2.100035，北京積水潭醫院創傷骨科