入院時體溫與急性缺血性腦卒中患者出院結局的關系

入院時體溫與急性缺血性腦卒中患者出院結局的關系

周小丹趙宏林包成月1李方睿1楊麗榮1白文婷1馬龍1劉文波1呂利英1佟偉軍2

(內蒙古民族大學護理學院，內蒙古通遼028000)

摘要〔〕目的探討急性缺血性腦卒中患者入院時體溫水平與出院結局的關系。方法采用回顧性隊列研究的方法，連續性納入內蒙古興安盟人民醫院神經內科2009年6月1日到2012年5月31日住院的3 440例急性缺血性腦卒中病人，收集人口統計學、生活方式、臨床表現和實驗室檢驗資料，結局不良組定義為患者出院時改良Rankin量表評分(MRs)≥3分。體溫水平按腋溫分為四組，分別為≤36℃、36.01℃～36.50℃、36.51℃～37.00℃、≥37.01℃。用非條件logistic回歸分析入院時體溫水平與急性缺血性腦卒中出院結局不良的關系。結果發生結局不良359例(10.44%)。單因素非條件logistic回歸分析顯示：入院體溫中，以最低體溫組為參比，第3、4體溫組發生結局不良的OR(95%CI)分別為：1.48(1.04～2.11)和3.97(2.46～6.42)。在調整了年齡、高血壓、高血糖、腦卒中病史、高甘油三酯、吸煙、飲酒后，結果顯示，相對于最低體溫組，第3、4體溫組發生結局不良的OR(95%CI)分別為：1.51(1.04～2.18)和3.39(2.04～5.61)，存在著劑量反應關系(趨勢性檢驗為18.953 6，P<0.000 1)。結論入院時體溫水平升高可增加急性缺血性腦卒中出院結局不良發生率的風險，并且是獨立的危險因素。建議今后的臨床治療和護理中可采取措施將體溫控制在36.5℃之下，以預防急性缺血性腦卒中不良結局的發生。

關鍵詞〔〕急性缺血性腦卒中；體溫；出院結局

中圖分類號〔〕R743〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：國家自然科學基金資助(No.81172760)

通訊作者：佟偉軍(1960-)，男，博士，教授，主要從事慢性病與流行病學研究。

1興安盟人民醫院2蘇州大學醫學部公共衛生學院

趙宏林(1963-)，男，博士，教授，主要從事流行病學與衛生統計學研究。

第一作者：周小丹(1979-)，女，碩士，講師，主要從事女性保健與老年護理研究。

The relationship between admission body temperature in patients with acute ischemic stroke and discharged outcome

ZHOU Xiao-Dan，ZHAO Hong-Lin，BAO Cheng-Yue，etal.

School of Nursing，Inner Mongolia University for the Nationalities，Tongliao 028000，Inner Mongolia，China

Abstract【】ObjectiveTo examine the association between admission body temperature level of patients with acute ischemic stroke and discharged outcome.Methods3 440 acute ischemic stroke patients were continuity included.Poor discharged outcome was defined as the Modified Rankin′s (MRs) Stroke Scale，score of 3 or more ( MRs ≥ 3 ) was defined at outcome.The cases were divided into four groups according to the axillary temperature results，for respectively ≤36℃，36.01℃～36.50℃，36.51℃～37.00℃，≥37.01℃.The correlation of admission body temperature of patients with acute ischemic stroke and discharged outcome were analyzed by unconditioned logistic regression analysis.ResultsA total of 359 people(10.44%) occurred poor outcomes.The relative to the lowest group of body temperature，the third and fourth group OR (95% CI) were: 1.48(1.04～2.11)和3.97(2.46～6.42).The relative to the lowest temperature was set，for poor outcome occurred，the third and fourth group OR(95% CI) were:1.51(1.04～2.11)and 3.39(2.46～6.42).There was a dose-response relationship(Trend test for =18.953 6，P<0.000 1) .ConclusionsElevated body temperature levels on admission for acute ischemic stroke might increase the risk of discharged outcome，and is an independent risk factor.Recommendations for future clinical treatment and care could take steps to control body temperature below 36.5 ℃，in order to prevent discharged outcome in acute chemic stroke incidence.

【Key words】Acute ischemic stroke; Body temperature; Discharged outcome

在中國，腦卒中位于居民死因第一位〔1〕，對社會造成的高疾病負擔已成為重大的公共衛生問題。一項薈萃分析結果顯示，急性缺血性腦卒中后發熱明顯增加病死率和致殘率〔2〕。也有相反的研究結果，Boysen等〔3〕研究認為急性缺血性腦卒中后6 h內體溫越低者，病情越嚴重、預后越差。迄今為止，入院時體溫與急性缺血性腦卒中出院結局的關系尚不一致。本研究擬探討入院時體溫與急性缺血性腦卒中出院結局的關系，為急性腦卒中亞低溫治療時間窗的確定提供一定的依據。

1對象與方法

1.1研究對象連續性納入2009年6月1日到2012年5月31日所有入院治療的出院第一診斷(最后診斷)為急性缺血性腦卒中病人作為調查對象，共計3 440例。

1.2病例診斷、納入與排除標準診斷標準：(1)所有病例符合中國腦血管病防治指南(2004)缺血性腦卒中診斷標準；(2)血糖偏高的診斷標準：空腹血糖>6.1 mmol/L；(3)吸煙定義〔4〕：平均每天吸煙1支及以上并連續1年及以上者；(4)飲酒定義〔5〕：平均每周飲酒50 g(啤酒和果酒按相當的酒精含量計)及以上并連續飲1年及以上者。納入標準：(1)初發或復發急性缺血性腦卒中；(2)經CT或MRI檢查確診。排除標準：(1)明確的腫瘤病史、自身免疫性疾病史；(2)入院前有明確感染性疾病史；(3)有嚴重肝、腎疾病；(4)發病前任何原因所致日常生活不能自理者；(5)短暫性缺血性腦卒中發作(TIA)。

1.3研究方法采用回顧性隊列研究的方法。采用統一設計的病例調查表，對所有調查對象進行入院時及出院結局相關資料的收集，包括人口學、生活方式、臨床表現、現病史、既往史、體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查等。結局定義：患者出院時由經過培訓的神經內科主管醫師，按照改良Rankin量表評分(MRs)進行評分：MRs≤2分為結局良好，MRs≥3分為結局不良。如果死亡，則由醫院內部的死因鑒定委員會確定其死因，由主治醫生填寫病例死亡登記表和死亡證明書，并將死亡的相關信息填寫在病例調查表中。

1.4統計學方法應用EpiData3.1軟件建立數據庫，采取雙人雙錄原則，形成最終數據庫。應用SPSS18.0軟件，連續性變量計算均數和標準差，不滿足正態分布的采用中位數和四分位數，分類變量計算率。組間均值比較采用方差分析，中位數比較采用Wilcoxon秩和檢驗，率的比較采用χ2檢驗。采用單因素和多因素非條件logistic回歸分析，計算比值比(OR)及95%可信區間(CI)。

2結果

2.1一般情況共3 440例患者入組，年齡20～94〔平均(62±11)〕歲。其中男2 180例(63.4%)，女1 260例(36.6%)，住院天數中位數為14 d(1～202 d)，以及四分位數間距(11，17)d，從發病到入院時間中位數為48(1～204) h，以及四分位數間距(13，121)h，結局良好組3 081例(89.56%)，發生結局不良的病例359例(10.44%)，其中死亡26例(0.75%)。

2.2不同結局組間入院基線特征比較對兩組的基線特征進行比較，其中年齡、體溫、發病-入院時間、收縮壓(SBP)、血糖、甘油三酯(TG)、吸煙、飲酒和復發的差別有統計學意義(P=0.000 1～0.023 2)；而性別、呼吸次數、舒張壓(DBP)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、肌酐(Cr)和尿素氮(BUN)在兩組間的差別無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1　結局良好和結局不良組的急性缺血性腦卒中病人

1)以中位數和四分位間距表示

2.3急性缺血性腦卒中病人發生結局不良危險因素的單因素非條件logistic分析年齡、高血壓、高血糖、吸煙、飲酒、腦卒中病史和高體溫可能是發生結局不良的危險因素；而高TG可能是發生結局不良的保護因素。見表2。

2.4入院體溫與急性缺血性腦卒中出院結局不良的多因素非條件logistic回歸分析在調整了年齡、高血壓、高血糖、腦卒中病史、高TG、吸煙及飲酒7個因素后，結果顯示，體溫從最低水平至最高水平，結局不良的發生率升高，存在著劑量反應關系(趨勢性檢驗為18.953 6，P<0.000 1)。見表3。

表2　急性缺血性腦卒中病人發生結局不良危險因素的

表3　入院體溫與急性缺血性腦卒中出院結局不良的

3討論

本研究結果顯示，患者入院時體溫水平升高可增加急性缺血性腦卒中出院結局不良發生率的風險，并且是獨立的危險因素，雖然本研究為觀察性研究，但在排除了其他影響急性缺血性腦卒中出院結局不良的危險因素的作用后，入院時體溫水平仍與出院結局不良發生率之間存在著較強的關聯性，在一定程度上提示入院時體溫水平與急性缺血性腦卒中出院結局不良發生率之間存在著因果關系。

多數研究顯示，體溫增高，腦卒中致殘率和病死率隨之增高。Wang等〔6〕的研究發現，509例住院腦卒中患者，其中缺血性腦卒中437例(85.9%)，入院時體溫每升高1℃，住院期間患者病死率的OR(95%CI)值為3.9(1.9～7.8)。同時，入院時高體溫的缺血性卒中患者出院后1年內病死率明顯增高。Kammersgard等〔7〕的研究表明，發病后6 h內入院的腦卒中患者入院時的體溫越高，預后越差。陳立云等〔8〕研究發現入院體溫是腦卒中病死率的獨立危險因素，體溫越高病死率越高。以上研究均與本研究結果一致。

同時也有與本研究相反的結果，Boysen等〔3〕研究得出腦卒中后6 h內體溫越低者，病情越嚴重，預后越差；入院體溫與腦卒中遠期結局無關。鮑娟等〔9〕研究顯示：入院體溫越高，神經功能缺損越嚴重。入院體溫不是腦卒中預后的獨立預測因素。郁映晴〔10〕對1 041例腦卒中死亡病例進行回顧性分析，結果顯示入院體溫不是腦卒中死亡的危險因素。總之，體溫與腦卒中預后不良結局的關系目前尚無定論，有待于大樣本、多中心的前瞻性隊列研究進行驗證。

發熱是腦卒中發生后的常見現象，體溫升高對腦卒中預后影響的機制尚不清楚。動物實驗證實高熱可加重腦缺血動物的神經損害，可能機制有谷氨酸等神經遞質分泌增多，增加氧自由基的產生，血腦屏障受損，乳酸堆積增多等；而低溫可有效保護神經系統受損。雖然出血性腦卒中和缺血性腦卒中發病機制不同，但在病理改變上相似，體溫升高都可導致損傷加重〔9〕。因此在今后的臨床治療和護理中可采取措施將體溫控制在36.51℃之下，預防急性缺血性腦卒中不良結局的發生。

4參考文獻

1陳竺.全國第三次死因回顧抽樣調查報〔M〕.北京：中國協和醫科大學出版社，2008：17-39.

2Olsen TS，Weber UJ，Kammersgaard LP.Therapeutic hypothermia for acute stroke〔J〕.Lancet Neurol，2003；2(7)：410-6.

3Boysen G，Christensen H.Stroke severity determines body temperature in acute stroke〔J〕.Stroke，2001；32(2)：413-7.

4Gu D，Kelly TN，Wu X，etal.Mortality attributable to smoking in China〔J〕.N Engl J Med，2009;360(2)：150-9.

5Kiechl S，Willeit J，Rungger G，etal.Alcohol consumption and atherosclerosis：what is the relation? Prospective results from the Bruneck Study〔J〕.Stroke，1998;29(5)：900-7.

6Wang Y，Lim LL，Levi C，etal.Influence of admission body temperature on stroke mortality〔J〕.Stroke，2000;31(2)：404-9.

7Kammersgard LP，Jogrensen HS，Rungby JA，etal.Admission body temperature predicts long-term mortality after acute stroke〔J〕.Stroke，2002；33(9)：1759-62.

8陳立云，曾進勝，盧林，等.體溫與腦出血病死率關系的研究〔J〕.中國神經精神疾病雜志，2003;29(1)：21-3.

9鮑娟，趙曉紅，李蔚渤，等.體溫對急性腦卒中預后影響的臨床研究〔J〕.昆明醫學院學報，2008;29(5)：136-40.

10郁映晴.腦卒中住院死亡病例1041例回顧性調查分析〔D〕.長春：吉林大學碩士論文，2011.

〔2014-04-08修回〕

(編輯袁左鳴)