經皮腎標準通道碎石在青年和老年腎結石患者中應用的比較

經皮腎標準通道碎石在青年和老年腎結石患者中應用的比較

張會朋王艷波趙明1姜鳳鳴許寧

(吉林大學第一醫院泌尿外科，吉林長春130021)

摘要〔〕目的評價經皮腎標準通道碎石應用于老年腎結石患者的有效性和安全性。方法回顧性分析該院2011年1月至2014年7月經皮腎標準通道治療的腎結石患者，其中老年組(≥60歲)95例，青年組(≤40歲)136例。比較兩組的一般資料、手術時間、結石清除率、并發癥和住院時間等。結果老年組和青年組的一般資料無差異，兩組手術時間、結石清除率、中轉開放率、術后住院時間及手術前后血紅蛋白變化率方面均無統計學差異；同時，老年組沒有嚴重出血、鄰近臟器損傷、感染性休克等并發癥發生。結論經術前積極的調控及充分準備，對于老年患者，經皮腎標準通道碎石術是一個安全有效的方法。

關鍵詞〔〕腎結石；經皮腎；標準通道

中圖分類號〔〕R692.4〔

基金項目：吉林省衛生廳青年基金資助課題(No.2103Q026)

通訊作者：許寧(1962-)，男，主任醫師，主要從事膀胱腫瘤的基礎與臨床研究。

1松原市中心醫院

第一作者：張會朋(1988-)，男，在讀碩士，主要從事膀胱腫瘤的基礎與臨床研究。

腎臟出血是經皮腎手術的常見并發癥之一〔1〕，國內多數醫療機構為避免腎臟嚴重出血的發生而多選用微通道(F16-F18)的方式行經皮腎手術〔2，3〕。盡管微通道行經皮腎手術具有通道小、出血少的優點，但手術時間長、碎石效率低、感染風險高，因此，采用標準通道(F24)的方式進行經皮腎手術逐漸被國內外學者所采納〔4,5〕。然而，老年腎結石患者由于高齡、并發癥多、心肺功能差等特點，是否適合行標準通道經皮腎手術尚缺乏足夠的研究支持。本文回顧性分析經皮腎標準通道治療的腎結石患者，比較老年患者與青年患者在結石清除率、手術時間、住院時間及術后并發癥方面的差異。

1資料和方法

1.1臨床資料老年組(≥60歲)95例，青年組(≤40歲)136例，所有患者術前均行超聲、腹部立體平片(KUB)及靜脈腎盂造影(IVP)檢查，必要時行輸尿管CT檢查進一步明確結石大小及部位。入選標準：(1)腎結石≥2 cm或輸尿管上段結石≥1.5 cm；(2)無嚴重心肺腦功能異常及凝血功能障礙。

1.2儀器和器械采用Alock 5彩色超聲儀、探頭頻率3.5 MHz；Cook 18G經皮腎穿刺針；Cook或Bard F24球囊擴張器；CLINY 0.032泥鰍導絲；Stoz經皮腎鏡；美國Cyberwand雙導管碎石機。

1.3手術方法病人平臥手術臺上，全麻，患者先取截石位，患側逆行插管；然后俯臥于手術臺上，腹部墊起，超聲探頭于腰部十二肋下或十一肋間探查腎臟，確定穿刺位置后助手由逆行插管注入生理鹽水制造人工腎積水，術者穿刺成功后經穿刺針置入導絲后拔除穿刺針，經導絲置入球囊擴張器，連接壓力泵并注水，沿球囊推入F24擴張鞘，退出球囊，置入腎鏡，進鏡時觀察見通道已進入腎盞，證實通道建立成功，連接雙導管碎石系統進行碎石。在X線和超聲配合下尋找殘石，最后常規留置雙J管和腎造瘺管，術后24 h內打開腎造瘺管，術后3 d拔出腎造瘺管，術后4～6 w后拔除雙J管并隨訪。

1.4統計學方法應用SPSS18.0軟件，計量資料采用獨立樣本t檢驗和方差分析，計數資料采用χ2檢驗。

2結果

2.1兩組患者臨床特點的比較見表1。兩組性別比、體重指數(BMI)、結石類型、結石最大徑及腎積水均沒有統計學差異(P>0.05)，但老年組高血壓、糖尿病、心血管系統、呼吸系統疾病及神經系統并發癥明顯高于青年組(P<0.001)。

表1　兩組患者臨床特點比較 ± s)

2.2兩組患者圍術期的相關比較盡管老年組的手術以單通道為主，而青年組雙通道比例稍高，但兩組相比無差異(P=0.059)，兩組手術時間及術后住院時間無差異(P>0.05)。患者均一次手術成功，無中轉開放手術。兩組結石清除率、手術前后血紅蛋白的變化值無顯著差異(P=0.359)。老年組術中及術后沒有輸血、胸腔積液、臨近臟器損傷及感染性休克發生，2例出現高熱(低溫>40℃)，經積極抗感染治療后患者康復出院。對照組2例，術中及術后輸血，3例高熱。見表2。

表2　兩組患者圍術期的相關比較 ± s)

1)結石清除：無結石殘留及殘留無功能性結石(結石直徑<4 mm)

3討論

經皮腎碎石取石術(PCNL)是泌尿外科風險最高的手術之一〔6〕，目前常規的手術體位為俯臥位，而俯臥位壓迫胸腹部，妨礙膈肌活動和壓迫主動脈乃至下腔靜脈，導致呼吸和循環等生理功能的相應改變，但由于老年患者心、肺功能代償能力差且常合并慢性疾病，因此行PCNL風險可能更大。有學者采用斜仰臥位及仰臥位行PCNL手術，但相比傳統的俯臥位手術，盡管斜仰臥位及仰臥位可增加患者的舒適度并提高麻醉醫生對患者的觀察，但具有穿刺風險高、清石率低等風險。

本研究結果表明，盡管高齡患者的并發癥較多，但采用標準通道的方式行PCNL手術的并發癥少，安全、有效。Nakamon等〔7〕比較了61例65歲以上和385例65歲以下的患者經皮腎手術情況，結果發現盡管高齡組并發癥更多，且高齡組菌血癥的發生率稍高，但總體而言，高齡組患者行PCNL手術同樣安全有效。湯春波等〔8〕同樣發現PCNL治療老年腎結石安全、療效滿意。甘麗霞等〔9〕發現老年患者功能減退,代償能力低,PCNL時應加強監護和及時糾正酸中毒,盡量縮短手術時間,保障患者手術期間的安全。

行PCNL手術應注意以下事項：(1)術前調控血壓、血糖，改善心、肺功能；(2)術前積極抗感染治療，必要時先行腎造瘺，Ⅱ期行PCNL；(3)相比硬膜外麻醉，全麻更安全；(4)術中盡可能降低灌注壓力；(5)為避免術后寒顫、低體溫，可采用溫鹽水灌注；(6)縮短手術時間。

4參考文獻

1Wang Y,Jiang F,Wang Y,etal.Post-percutaneous nephrolithotomy septic shock and severe hemorrhage:a study of risk factors〔J〕.Urol Int,2012;88(3):307-10.

2任文鋒,楊金瑞，趙洪青，等.微通道經皮腎鏡鈥激光碎石術治療上尿路結石185例臨床觀察〔J〕.中國現代手術學雜志,2014;18(4):311-3.

3Zeng G,Zhao Z,Wan S,etal.Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for simple and complex renal caliceal stones:a comparative analysis of more than 10,000 cases〔J〕.J Endourol,2013;27(10):1203-8.

4徐冉，李菘，趙洪清，等.微通道與標準通道經皮腎鏡碎石術處理腎鑄型結石療效的比較〔J〕.中南大學學報(醫學版),2012;37(8):840-3.

5Desai M,De Lisa A,Turna B,etal.The clinical research office of the endourological society percutaneous nephrolithotomy global study:staghorn versus nonstaghorn stones〔J〕.J Endourol,2011;25(8):1263-8.

6El-Nahas AR,Shokeir AA,El-Assmy AM,etal.Post-percutaneous nephrolithotomy extensive hemorrhage:a study of risk factors〔J〕.J Urol,2007;177(2):576-9.

7Nakamon T,Kitirattrakarn P,Lojanapiwat B.Outcomes of percutaneous nephrolithotomy:comparison of elderly and younger patients〔J〕.Int Braz J Urol,2013;39(5):692-700.

8湯春波，溫海濤，齊勇，等.經皮腎取石術在老年腎結石患者中的應用〔J〕.中國微創外科雜志,2012;12(11):1023-5.

9甘麗霞，劉剛，劉燕潔，等.老年患者經皮腎鏡取石術血氣分析和血流動力學變化的研究〔J〕.廣西醫學,2010;32(8):917-8.

〔2014-09-12修回〕

(編輯袁左鳴)