Narcotrend腦電監測全身麻醉對老年患者早期術后認知功能障礙的影響

Narcotrend腦電監測全身麻醉對老年患者早期術后認知功能障礙的影響

徐忠厚鄭立東李家寬

(六安市人民醫院麻醉科，安徽六安237005)

摘要〔〕目的探討Narcotrend腦電監測對全身麻醉老年患者術后認知功能障礙(POCD)的影響。方法選擇該院收治的擇期全麻行腹部手術的老年患者50 例，隨機分為觀察組和對照組各25例，對照組麻醉醫師根據臨床經驗判斷麻醉深度并調整用藥，觀察組以NT監測數據判斷麻醉深度并調整用藥。常規監測患者心率(HR) 、心電圖(ECG)、平均動脈壓(MAP)變化情況，計算麻醉期間丙泊酚用量、手術時間、拔管時間、清醒時間及認知功能障礙發生情況。結果兩組患者誘導時MAP均有所下降，其他各時點兩組HR 、MAP 檢測值差異無統計學意義(P>0.05) ；觀察組丙泊酚用量顯著低于對照組(P<0.05)；兩組手術時間差異無統計學意義(P>0.05) ，但觀察組拔管時間及清醒時間顯著早于對照組(P<0.05) ；兩組術前及術后24 h 的簡易智力狀態檢查法(MMSE)評分差異無統計學意義(P>0.05) ；但觀察組術中評分顯著高于對照組(P<0.05) 。結論麻醉過程中采用Narcotrend腦電監測，可顯著提高麻醉鎮靜深度判斷的準確性，有效降低老年患者POCD的發生。

關鍵詞〔〕Narcotrend監測；全身麻醉；術后認知功能障礙

中圖分類號〔〕R614.2〔

第一作者：徐忠厚(1972-)，男，副主任醫師，主要從事老年患者麻醉圍術期并發癥研究。

術后認知障礙(POCD)多見于老年患者，發病機制目前尚未十分明確，影響因素復雜多樣，但與圍術期麻醉管理密切相關。研究報道〔1〕，麻醉對術后認知功能的影響不可忽視。對全麻患者監測術中意識水平，維持適宜的麻醉深度，不僅可以避免麻醉過深過淺，降低術后蘇醒延遲及術中知曉的發生率〔2〕，還可以維持術中血流動力學穩定，減少麻醉藥物消耗，快速恢復意識及降低POCD發生。Narotrend腦電監測儀是一種新型麻醉深度監測儀，有研究〔3〕認為它能夠有效反映麻醉深度變化，指導麻醉藥物合理使用，本研究運用麻醉趨勢分級進行麻醉深度監測，以期為老年患者麻醉管理提供臨床參考。

1資料與方法

1.1臨床資料經醫院倫理委員會同意，患者及家屬均簽署麻醉知情同意書。選擇我院2014年1～10月擇期在全麻下行腹部手術的老年患者50例，按美國麻醉師學會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級。男33例，女17例；年齡65～78〔平均(72.4±5.6)〕歲；體質量57～74 kg ，平均(65.6±4.7)kg ；抽簽法隨機分為觀察組和對照組各25例。觀察組男16例，女9例，ASAⅠ級19例，Ⅱ級6例，年齡(72±7)歲，身高(162±7)cm，體質量(65±9)kg,受教育程度(7±3)年；對照組男17例，女8例，ASAⅠ級18例，Ⅱ級7例，年齡(70±8)歲，身高(161±8)cm，體質量(67±7)kg，受教育程度(6±2)年。兩組患者年齡、性別及體質量等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入和排除標準納入標準：行腹部全麻手術，受教育年限>6年，手術時間2 h以上。排除標準：術前精神類藥物服用者及患有神經精神類疾病、嚴重聽力、視力障礙者，合并嚴重心、肝、腎、肺部疾病者；圍術期發生不良事件者(如大量出血>500 ml，嚴重感染等)；圍術期出現嚴重低血壓或持續的低氧血癥；各種原因導致未嚴格執行試驗方案者。

1.3方法所有患者入室后建立靜脈通道，以8～10 ml·kg-1·h-1補液，橈動脈穿刺后采用有創動脈測壓，常規監測生命體征，包括心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、尿量等，并用乙醇棉球脫去前額和雙側眉弓皮膚的油脂，粘貼Narcotrend專用電極，使1a、1b二者之間距離>8 cm，保證皮膚電阻低于6 kΩ。連接NT，開始麻醉Narcotrend的數據采集。麻醉方法均為氣管內靜脈復合麻醉。兩組均由靜脈通道連接靶控輸注裝置，以血漿濃度為靶濃度，行麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.05～0.1 mg/kg、緩慢靜脈注射舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg，靶控輸注丙泊酚(初始靶濃度2.0 μg/ml，逐漸增加靶濃度)，待患者意識消失后，給予羅庫溴銨0.6～0.8 mg/kg，肌松完善后氣管插管接麻醉機行控制呼吸，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率(RR)12次/min，吸呼比1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mmHg。麻醉維持:手術開始切皮時，觀察組根據NT麻醉深度監測儀數據調整麻醉藥用量，控制麻醉深度目標范圍在D2～ E1(46～20)級；對照組憑借麻醉醫師經驗給予麻醉藥。術中靶控輸注丙泊酚(血漿靶濃度2.5～3.5 μg/ml)，間斷靜脈注射舒芬太尼、羅庫溴銨，根據手術進程調整丙泊酚濃度，維持合適的麻醉深度，縫合皮膚時停止靶控輸注丙泊酚，同時接鎮痛泵行靜脈自控鎮痛(PCIA)(鎮痛液配方為舒芬太尼100 μg+布托啡諾4 mg共150 ml)。每組患者均未使用麻醉拮抗藥，達以下條件時拔出氣管導管：自主呼吸恢復，咳嗽及吞咽反射恢復，意識清醒，能按指令舉臂，潮氣量>5 ml/kg，呼吸空氣5 min SpO2在95%以上，RR 12～18次/min，PETCO2<45 mmHg。

1.4觀察指標觀察記錄患者誘導前、誘導后、手術30 min 、術畢、拔管時的HR、平均動脈壓(MAP)變化情況，麻醉期間丙泊酚用量，手術時間、拔管時間、清醒時間及術前、術中及術后24 h認知功能障礙情況。

1.5判定標準采用簡易智力狀態檢查法(MMSE) 評分，評估患者認知狀況。對患者術前、術中及術后24 h 認知功能進行評定，MMSE 評分主要是通過詢問時間地點的定向力、注意力、計算能力、短期回顧語言即刻回憶和復制圖形的能力等內容定量地評價其認知功能，測試最高分為3分，如果術后測試值與基礎值比較，下降≥2分，則認為發生認知功能障礙〔4〕。

1.6統計學方法應用SPSS17.0軟件行t、χ2檢驗。

2結果

2.1患者各時點MAD和HR變化情況比較兩組誘導時MAP均下降，其他各時點HR、MAP 值差異不顯著(P> 0.05) 。見表1。

2.2兩組患者麻醉期間丙泊酚用量比較觀察組丙泊酚用量〔(687 ± 76)mg〕顯著低于對照組〔(832 ±79)mg〕(P<0.05) 。

2.3兩組拔管時間、清醒時間比較觀察組手術時間〔(3.2±0.6)h〕與對照組〔(3.1±0.8)h〕差異不顯著(P> 0.05)；觀察組拔管及清醒時間〔(10±3)min、(13±4)min〕顯著短于對照組 〔(25±8)min、(21±6)min〕(P<0.05) 。

2.4兩組MMSE 評分比較見表2。兩組患者術前及術后24 h的MMSE 評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1　兩組患者各時間點HR 、MAP比較

表2　兩組MMSE 評分比較 ，分)

3討論

POCD是指麻醉手術后患者記憶力抽象思維及定向力等方面的障礙，同時伴有社會活動能力的減退，即人格社交能力和技巧的改變〔5〕。POCD常發生于老年患者，可能是神經系統老化的基礎上，由于麻醉手術等外界因素誘發或加重的退行性改變，是多種因素綜合作用的結果〔4〕。有研究〔6〕證明麻醉深度與POCD發生有一定的關系，但尚未有統一觀點。我國老齡化嚴重，手術患者中的老年人比例相應增加，老年人機體的老化使醫師對麻醉的用藥量難以掌握，麻醉深度也難以控制，是老年患者麻醉風險增加的主要原因。在未實施麻醉深度監測的過程中，醫師主要依據患者的血流動力學及生命體征參數變化控制麻醉藥物的使用劑量，盲目性高。Narcotrend〔3〕是一種新的用于監測麻醉深度的腦電圖(EEG)方法，能記錄和顯示EEG信號，以監視腦部的活動狀態。它以原始腦電數據為基礎，利用Kugler多參數統計和微機處理，將腦電信號形成6個階段15個級別的量化指標，即A、B0-2、C0-2、D0-2、E0-2、F0-1，并同時顯示α、β、γ、δ波的功率譜變化情況和趨勢。階段A表示清醒狀態；B是鎮靜狀態；C是淺麻醉狀態；D是常規麻醉狀態；E是深度麻醉狀態；F是腦電活動的消失 。同時使用0～100無量綱EEG指數(100=清醒，0=最深程度麻醉)，反映從清醒到深度麻醉的整個過程，使得應用更加完善。以量化方式反映麻醉深度，并具有個體化優勢。研究〔7〕表明，NT指數和分級是臨床麻醉和催眠深度的有效指標，與丙泊酚的血漿、效應室濃度有良好的相關性，與其他的麻醉監測如腦電雙頻指數(BIS)、AEP等也具有一致性，實際應用中NT分級處于D2-E1水平代表最為理想的麻醉深度。

本研究提示患者在麻醉過程中，麻醉深度與血壓、HR的變化相關性較差，特別當患者合并心血管疾病時，血流動力學指標的變化更難以反映麻醉深度〔8〕，因此，血流動力學指標不能較好反映麻醉深度。本研究提示應用Narcotrend腦電監測可以減少麻醉藥物的使用量不僅可達到較好麻醉效果，降低麻醉藥物使用量，使患者提前清醒，還減少老年患者POCD的發生。

4參考文獻

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〔2014-11-15修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)